中医医案分析2：发热、心痛、多惊悸、失眠、谵语、不识人、筋惕肉瞤

作者:  谷羽希   编辑  : 谷羽希 翻译 :谷羽希

中医医案来自《伤寒九十论》  宋  许叔微述  筋惕肉证 （十七）

原文如下：

乡里市人姓京。鬻绳为业。谓之京绳子。其子年近三十。初得病。身微汗。脉弱。恶风。医者误以麻黄汤汗之。汗遂不止。发热。心痛。多惊悸。夜间不得眠卧。谵语。不识人。筋惕肉瞤 。振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之曰。强汗之过也。仲景云脉微弱。汗出恶风者。不可服青龙汤。服之则筋惕肉 。此为逆也。惟真武汤可收之。

仲景云太阳病发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。身瞤动。振振欲擗地者。真武汤主之。予三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒。数日瘥。

翻译：

有个姓京的老乡，以卖绳子为职业，绰号“京绳子”。他的儿子年近三十岁，刚生病时的症状是，身上出微汗，脉弱，怕风。医生误用了麻黄汤给它发汗，结果病人汗流不止，发热，心痛，经常惊悸，晚上睡不着觉，胡言乱语，不识人，身上肌肉一阵阵跳动，头晕感觉摇摇欲坠。医生打算开镇心惊风药去治，我盯着他说：“这个是你用麻黄汤发汗太过造成的。

仲景说，脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉 ，此为逆也。”这种情况下，唯独真武汤才能扭转形势。仲景说，太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”我开了真武汤，病人喝了三剂病就去了大部分，再用清心丸、竹叶汤解除身上的小热毒，几天后病完全好了。

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利：无。
太阳病：可能有。发热。应该还有恶寒，他表没解。
阳明病：可能有。谵语、不识人。
少阳病：无。
少阴病：有。汗流不止，夜间不得眠卧。
太阴病：无。厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：有。心痛，多惊悸。
血虚：无。
水饮：有。筋惕肉瞤 。振振动摇。
宿食：无。痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。

总结：

这样拆开来看，这个患者可以肯定的是有少阴病、水饮和气虚（因为发汗过去导致的亡阳）。其他疑似太阳病和阳明病的症状，一来因为不确定，二来根据治疗法则优先顺序，也不是先处理它们。

根据治疗法则来看，一，阳虚先扶阳，二，同时有表证和水饮，先处理水饮，三，津液不足也需要养液，所以这个处方非真武汤莫属。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨太阳病脉证并治中7.55——【7.55】 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

这条条辨的太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，对应着上述医案的误以麻黄汤发汗，汗遂不止。发热。条辨的心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地对应着医案的多惊悸、筋惕肉瞤 、振振动摇。这里大部分主证都对应上这条条辨的症状了。剩下的心痛、夜间不得眠卧、谵语、不识人，有一些真武汤能顺带解决，有些在医案里用清心丸、竹叶汤去清理了。

胡希恕对该条辨的解读：

这是由于发汗而来的。“太阳病发汗”，原先是小便不利、里有停水的这种人，你不利水，只发汗是不行的，这个条文就是说明这个道理，所以虽然汗出而表不解。

“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。“心下悸”，就是水逆满于心下而心下悸。“头眩”，水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这都是虚的现象。

“振振欲擗地”，振振是打寒战，欲擗地是要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的症候了。振振就是打战战，就是前面说的“虚故也”。

真武汤也是利小便的一个方药，但是它利于阴虚证。是阴证之中的虚证。由哪来的呢？都由于小便不利，而里头有停水，这是给发汗误治了。

真武汤整个看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲擗地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，而又腹痛的情况。它也治心下水气，但是这全是陷于阴虚证。我们在临床上遇到的病人恶寒得厉害，尤其有“振振欲擗地”，打寒战，必振寒，振寒都是阴虚证的反映。

所以里有停饮而发汗，变证多端。你看这心下悸，头身瞤动，振振欲擗地都是的，必须得利小便，尤其小便不利而在表证上，必须要利小便而解表，就按一般的发汗法是绝不行的。

汤方：真武汤方

出自：《伤寒杂病论》
组成：茯苓三两 芍药三两 生姜三两（切） 白术ニ两 附子一枚（炮去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

胡希恕的用量：

茯苓 9 克，芍药 9 克，生姜 9 克，白术 6 克，炮附子15克。

胡希恕的方证：

一种是起于太阳病却因表不解，里有停水，水逆满于心下而心下悸，水气上冲，脑袋就要晕的——头眩，身上肌肉或者是筋跳——身瞤动，打寒战，好像就要倒下——振振欲擗地，这些多是陷于虚极而入了阴寒的症候。真武汤也是利小便的一个方药，但是它利于阴虚证，阴证之中的虚证。

另外一种是在少阴病框架的，只要有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”这些症状，就可以用真武汤。

真武汤方药是这样的，茯苓、芍药、生姜、白术、附子。茯苓、白术是利尿药了。生姜是因为水往上逆，甚至于人也有恶心，生姜的量用的也挺重，3两。所以搁生姜，治心下悸。真武汤可能有恶心，我们从方剂中分析可能有恶心。真武汤搁芍药，水陷于阴证，恐怕里头也有腹痛，芍药治腹痛。另外，由于陷于阴虚证（阴证之中的虚证），有振寒，恶寒得厉害，得搁附子。

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