中醫醫案分析2：發熱、心痛、多驚悸、失眠、譫語、不識人、筋惕肉瞤

中醫醫案來自《傷寒九十論》 宋 許叔微述 筋惕肉瞤證 （十七）

原文如下：

鄉里市人姓京。鬻繩為業。謂之京繩子。其子年近三十。初得病。身微汗。脈弱。惡風。醫者誤以麻黃湯汗之。汗遂不止。發熱。心痛。多驚悸。夜間不得眠臥。譫語。不識人。筋惕肉瞤 。振振動搖。醫者以鎮心驚風藥治之。予視之曰。強汗之過也。仲景云脈微弱。汗出惡風者。不可服青龍湯。服之則筋惕肉 。此為逆也。惟真武湯可收之。

仲景云太陽病發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。予三投而大病除。次以清心丸竹葉湯解餘毒。數日瘥。

翻譯：

有個姓京的老鄉，以賣繩子為職業，綽號「京繩子」。他的兒子年近三十歲，剛生病時的症狀是，身上出微汗，脈弱，怕風。醫生誤用了麻黃湯給它發汗，結果病人汗流不止，發熱，心痛，經常驚悸，晚上睡不著覺，胡言亂語，不識人，身上肌肉一陣陣跳動，頭暈感覺搖搖欲墜。醫生打算開鎮心驚風藥去治，我盯著他說：「這個是你用麻黃湯發汗太過造成的。

仲景說，脈微弱，汗出惡風者，不可服青龍湯，服之則筋惕肉 ，此為逆也。」這種情況下，唯獨真武湯才能扭轉形勢。仲景說，太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」我開了真武湯，病人喝了三劑病就去了大部分，再用清心丸、竹葉湯解除身上的小熱毒，幾天後病完全好了。

【中醫辨證思路】：

辨六病：

小便不利：無。

太陽病：可能有。發熱。應該還有惡寒，他表沒解。

陽明病：可能有。譫語、不識人。

少陽病：無。

少陰病：有。汗流不止，夜間不得眠臥。

太陰病：無。厥陰病：無。

辨雜病：

氣虛：有。心痛，多驚悸。

血虛：無。

水飲：有。筋惕肉瞤 。振振動搖。

宿食：無。痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。

總結：

這樣拆開來看，這個患者可以肯定的是有少陰病、水飲和氣虛（因為發汗過去導致的亡陽）。其他疑似太陽病和陽明病的症狀，一來因為不確定，二來根據治療法則優先順序，也不是先處理它們。

根據治療法則來看，一，陽虛先扶陽，二，同時有表證和水飲，先處理水飲，三，津液不足也需要養液，所以這個處方非真武湯莫屬。

這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：

辨太陽病脈證並治中7.55——【7.55】 太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

這條條辨的太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，對應著上述醫案的誤以麻黃湯發汗，汗遂不止。發熱。條辨的心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地對應著醫案的多驚悸、筋惕肉瞤 、振振動搖。這裡大部分主證都對應上這條條辨的症狀了。剩下的心痛、夜間不得眠臥、譫語、不識人，有一些真武湯能順帶解決，有些在醫案裡用清心丸、竹葉湯去清理了。

胡希恕對該條辨的解讀：

這是由於發汗而來的。「太陽病發汗」，原先是小便不利、裏有停水的這種人，你不利水，只發汗是不行的，這個條文就是說明這個道理，所以雖然汗出而表不解。

「其人仍發熱」，表不解嘛，還發熱。「心下悸」，就是水逆滿於心下而心下悸。「頭眩」，水氣上衝，腦袋就要暈的。「身瞤動」，瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，這都是虛的現象。

「振振欲擗地」，振振是打寒戰，欲擗地是要倒下，這個是不但表未解，水沒去，而反陷於虛極而入了陰寒的症候了。振振就是打戰戰，就是前面說的「虛故也」。

真武湯也是利小便的一個方藥，但是它利於陰虛證。是陰證之中的虛證。由哪來的呢？都由於小便不利，而裏頭有停水，這是給發汗誤治了。

真武湯整個看起來，不但能夠治小便不利、振寒、肉瞤、欲擗地這種情況，也能夠治裏頭有停飲，有下利的機轉，而又腹痛的情況。它也治心下水氣，但是這全是陷於陰虛證。我們在臨床上遇到的病人惡寒得厲害，尤其有「振振欲擗地」，打寒戰，必振寒，振寒都是陰虛證的反映。

所以裏有停飲而發汗，變證多端。你看這心下悸，頭身瞤動，振振欲擗地都是的，必須得利小便，尤其小便不利而在表證上，必須要利小便而解表，就按一般的發汗法是絕不行的。

湯方：真武湯方

出自：《傷寒雜病論》

組成：茯苓三兩 芍藥三兩 生薑三兩（切） 白術ニ兩 附子一枚（炮去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

胡希恕的用量：

茯苓 9 克，芍藥 9 克，生薑 9 克，白術 6 克，炮附子15克。

胡希恕的方證：

一種是起於太陽病卻因表不解，裏有停水，水逆滿於心下而心下悸，水氣上衝，腦袋就要暈的——頭眩，身上肌肉或者是筋跳——身瞤動，打寒戰，好像就要倒下——振振欲擗地，這些多是陷於虛極而入了陰寒的症候。真武湯也是利小便的一個方藥，但是它利於陰虛證，陰證之中的虛證。

另外一種是在少陰病框架的，只要有「腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利」這些症狀，就可以用真武湯。

真武湯方藥是這樣的，茯苓、芍藥、生薑、白術、附子。茯苓、白術是利尿藥了。生薑是因為水往上逆，甚至於人也有噁心，生薑的量用的也挺重，3兩。所以擱生薑，治心下悸。真武湯可能有噁心，我們從方劑中分析可能有噁心。真武湯擱芍藥，水陷於陰證，恐怕裏頭也有腹痛，芍藥治腹痛。另外，由於陷於陰虛證（陰證之中的虛證），有振寒，惡寒得厲害，得擱附子。