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中医医案分析1:发热、头痛、鼻鸣、恶心、汗出、恶风

作者 : 谷羽希编辑 : 谷羽希翻译 : 谷羽希

中医医案来自《伤寒九十论》宋许叔微述辩桂枝汤用芍药证（一）

原文如下：

马亨道。庚戌春病。发热。头疼。鼻鸣。恶心。自汗。恶风。宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣。市无芍药。自指圃园。采芍药以利剂。一医曰。此赤芍药耳。安可用也。予曰。此正当用。再啜而微汗解。

论曰。仲景桂枝加减法。十有九证。但云芍药。圣惠方。皆称赤芍药。孙尚药方。皆曰白芍药。圣惠方。太宗朝。翰林王怀隐编集。孙兆为国朝医师。不应如此背戾。然赤者利。白者补。

予尝以此难名医。皆愕然失措。谨案。神农本草。称。芍药主邪气腹痛。利小便。通顺血脉。利膀胱大小肠。时行寒热。则全是赤芍药也。又桂枝第九证云。微寒者去赤芍药。盖惧芍药之寒也。

惟芍药甘草汤一证云。白芍药。谓其两胫拘急血寒也。故用白芍药以补。非此时也。素问云。涩者阳气有余也。阳气有余。为身热无汗。阴气有余。为多汗身寒。伤寒、脉涩、身热无汗。盖邪中阴气。故阳有余。非麻黄不能发散。中风、脉滑、多汗、身寒。盖邪中阳。故阴有余。非赤芍药不能刮其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣。当参百证歌。

翻译：

马亨道，在庚戌年的春天得了病。发热、头痛、鼻鸣、恶心、自汗出、恶风，这个明显就是桂枝汤证。当时敌军已经攻破仪真三天了。市面上没有芍药。我就指着病人圃园里的芍药说，就用这个。旁边一位医生说：“这是赤芍，怎么可以用呢？”我说：“这正要用这个的时候。”病人服两剂，微微出汗，病情就好了。

许叔微评论：仲景的桂枝汤加减法，十有九证，但只说是芍药，并没有区分白勺赤芍。《圣惠方》中，都称作赤芍药。《孙尚药方》中，都说是白芍药。《圣惠方》是太宗年间，翰林王怀隐编集的。孙兆是大宋朝的御医。他们不应该如此背道而驰。但是，赤芍作用是利，白芍作用是补。我曾经以此向名医请教，他们都惊愕不已，不知所措。

仔细考证《神农本草经》，其中说芍药可以主治邪气引起的腹痛，利小便，疏通血脉，利膀胱和大小肠，时行寒热，说的全是赤芍药。又桂枝汤第九证说，微寒的去赤芍药，恐怕是顾及芍药的寒性。只有芍药甘草汤一证提到白芍药，那是因为患者两小腿抽筋，是血寒引起的。所以要用白芍药来补，此时不是这种情况。《素问》中说，涩脉是阳气过盛。阳过盛会出现身热无汗。阴过盛会出现多汗身寒。太阳伤寒，脉涩，身热无汗，这是因为邪气侵犯阴气，所以阳有余，只有用麻黄才能发散。太阳中风，脉滑，多汗，身寒，这是因为邪气侵犯阳气，所以阴气有余，只有赤芍药才能刮除阴邪。所以桂枝汤用赤芍药是显而易见的，应当参看《伤寒百证歌》。

【中医辨证思路】：

辨六病：
小便不利：无。
太阳病：有。发热。头疼。鼻鸣。恶心。自汗。恶风。
阳明病：无。少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。厥阴病：无。
辨杂病：
气虚：无。血虚：无。水饮：无。宿食：无。痰堵：无。瘀血：无。
其他杂病：无。
总结：
这个就是非常典型的桂枝汤证。完全的按照教科书来生病的。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨太阳病脉证并治上6.13——【6.13】太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

案例中的恶心，其实跟条辨中的干呕，是一样的，干呕是没有吐，只是恶心想吐。

胡希恕对该条辨的解读：

“阳浮而阴弱”，是指着脉，外为阳，内为阴。脉有浮于外而弱于内的形状，实际上就是浮弱。脉，轻按浮，再使劲一按，不禁按，弱非常地弱无力。

阳浮之脉，为有热之应，就是发热的症状之应。阴弱之脉，就是汗出之应。
“啬啬恶寒”，这个啬就是嗦，啬啬就是嗦嗦的意思。冷了，人就拘蜷，就是嗦嗦然而恶寒。

“淅淅恶风”，淅淅这两个字，微风的声音，淅淅然。本来没有风，老感觉有微风淅淅然来袭，老感觉得有微风吹得慌。
“翕翕发热”，“翕”字就是合而不开的意思。意思就是表证这个时候热，弥漫全身，合而不开，感觉着闷热的意思。
那么总起来，上面就是发热、恶寒和恶风，用了一些形容词。

“鼻鸣干呕”，表证，气不得旁达。平时人的皮肤是透气的，皮肤也往外排出废物，也通透气息。表证，就是不透气，不透则气不得旁达，就往上壅，逆于上，就鼻鸣干呕，这都是气往上壅的一种反映。

汤方：桂枝汤方

出自：张仲景《伤寒杂病论》
桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）
上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

胡希恕的桂枝汤用量：

用量：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4颗（掰开），三碗水煮成一碗水，喝完药再喝一碗热稀粥。（按一两3克来算）

胡希恕的方证：

桂枝汤主治太阳中风的症候——汗出，发热、恶寒和恶风，鼻鸣干呕，这是表阳虚证。但不管是不是太阳中风，主要同时满足头痛、发热、汗出、恶风，都是桂枝汤证。

同时也治太阳病误下后的气上冲，以及太阳病发汗后的外证不解。桂枝汤的主要功能是解肌。桂枝汤还能调和营卫，一种是病人常自汗出，无其他症状，另一种是脏无他病，定时发热汗出。

里热是不能用桂枝汤的，津液严重不足，小便不利，小便数这几个也是禁止用桂枝汤的。

桂枝汤的药物，桂枝我们现在不要去皮，桂枝能够有点发散作用，就依赖这层皮，这层皮有一种挥发油的成分。桂枝汤的发汗，主要在桂枝和生姜这两味药，而且都是辛温药。这两味药，主要治气上冲，气往上冲逆，它也能泄奔豚气。生姜治呕逆。这两个药都有健胃作用。桂枝也是挥发性的药，辛，有点稍甘，它刺激胃，也能健胃。生姜也是起健胃作用的。

同时配合甘草、大枣，这都是纯甘之品，甜药，是甜就能补脾，补脾就是健胃。所以这个桂枝、生姜，再配合甘草、大枣，它就有补益胃气的作用。芍药这个药的应用两方面照顾，一方面制桂姜之辛，辛散的辛；一方面又助甘草、大枣以养液。