中医医案分析4：腹胀、胸闷

作者 : 谷羽希   编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

中医医案来自《罗校注释桂林古本伤寒杂病论》里陈学忠的【理中汤治疗腹胀】

原文如下：

刘某，男，71 岁，2017 年 5 月 25 日初诊。患者因“夜间腹胀一周”来治。一周来无明显诱因，患者夜半（3：00-5：00）感腹胀，从熟睡中胀醒，至凌晨 5 点胀渐消能眠，伴胸闷。白天不腹胀，大便一日一次，质正常，偶有冒酸，舌体胖舌边齿印舌质淡红苔白腻，脉细弱无力。

诊断：太阴病；

辩证：太阴虚寒；

治则：益气温中；

方剂：理中汤。

用药：干姜30 党参 30 白术 30 炙甘草 15 四剂，水煎服，一日一剂。5 月 31 日随访，诉服一剂即胀消，无冒酸，坚持服完四剂，现腹无不适，眠可。

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利：无。太阳病：无。阳明病：无。少阳病：无。少阴病：无。
太阴病：有。夜间腹胀一周，夜半（3：00-5：00）感腹胀，从熟睡中胀醒，至凌晨 5 点胀渐消能眠，伴胸闷。大便一日一次，质正常，偶有冒酸，舌体胖舌边齿印舌质淡红苔白腻，脉细弱无力
厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：无。血虚：无。水饮：无。
宿食：无。大便一日一次
痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。

总结：

从辨证来看，是可以肯定患者没有阳性的症状，因为没有任何反应太过的症状。不是阳，就是阴，剩下的肯定是三阴病之一。少阴病的提纲症状——【11.1】 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。也没有，患者的精神体力状态还行，如果按照胡希恕胡老的划分方法来看，也没有阴性的表证。

厥阴病的提纲症状——【11.47】 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。就更加不沾边了。就算用排除法分析到这里，也能得出大概就是太阴病的结论了，就算不是非常标准的太阴病，治法应该也相差不多。

太阴病的提纲症状——【10.12】 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。这条条辨跟医案中的症状，有一个腹满腹胀的症状是一样的。患者并没有下利的症状，但有一个大便偶有冒酸的症状，这就是就是消化不良的表现。

其实在桂林古本的《伤寒杂病论》中有一条条辨是更符合这个医案的——【5.50】 寒病，腹满肠鸣，食不化，飧泄，甚则足痿不收，脉迟而涩，此寒邪乘脾也，理中汤主之；其著也，则髀枢强痛，不能屈伸，枳实白术茯苓甘草汤主之。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

寒病脉证并治第十二5.50——【5.50】 寒病，腹满肠鸣，食不化，飧泄，甚则足痿不收，脉迟而涩，此寒邪乘脾也，理中汤主之；其著也，则髀枢强痛，不能屈伸，枳实白术茯苓甘草汤主之。

腹满就是腹胀。食不化就是消化不良，吃了没消化。飧泄指的是大便泄泻清稀，并有不消化的食物残渣排出的症状。——对应着上面的大便偶有冒酸。

这条条辨中所提到寒病在这病位的一系列症状，属于寒邪乘脾，这个算脏腑辨证的范畴了。它相对应的治法跟太阴病的方法其实是很相似的。

依据是 ：【10.15】 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服理中、四逆辈。这一条条辨。这里自利不渴，可以暂时不管它，它只是太阴病的其中一组症状。后面的这一段以其脏有寒故也，当温之跟属太阴也是联系在一起的，只要能证明患者是属太阴的脏腑有寒，就可以用理中、四逆类的经方温之。

胡希恕对该条辨的解读：

宋本没有这条，所以并没有相关的解读。

汤方：理中汤方

出自：《伤寒杂病论》
组成：人参三两 干姜三两 白术三两 甘草三两（炙）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕的用量：

人参9克，干姜9克，炙甘草9克，白术9克。

胡希恕的方证：

理中汤都是从甘草干姜汤上来的，甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。人参、甘草都是健胃安中的药，干姜、白术是温中祛湿的药，祛水，这是由于胃虚有寒，所以这个方药它叫理中。

理中汤主要症状是胃虚心下痞硬，人或者有呕，或者大便稀，由于胃衰造成的。那么协热利、利下不止，用理中汤是健胃治下利。

如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果上焦虚也能造成这种情况，所以理中汤也主之。

呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那是胃虚的关系，呕逆就是胃虚停饮，这是理中汤证。所以我们说理中汤常治呕证；白术是祛水、利尿，白术是温性的药，胃有停水，多用白术。

理中汤也吐涎沫，因为吐涎沫也说明胃寒有饮。理中汤有人参，不但寒还有虚，所以吐涎沫，同时有心下痞硬；但理中汤证的寒不影响头部。

免责申明：

以上经验与见解，为本文作者的个人使用经验和理解，仅供参考，作为学术交流，请勿盲目照搬，盲目使用责任自负！因每个人的体质不一样，用药也会不同。最好在医生的指导下使用。如有其他经验，欢迎评论，欢迎投稿。

如果您喜欢我的文章,请给我点个赞。
如果您还是一个富有且慷慨的人，请给我打赏！
您的认可是我继续写作的最大动力，非常感谢！
美金打赏按钮——