中医医案分析3：手麻、汗出、面色㿠白

作者 : 谷羽希  编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

中医医案来自《罗校注释桂林古本伤寒杂病论》 的【黄芪桂枝五物汤治手麻】

原文如下：

王某，女，42 岁，近两个月以来常感上臂麻木，从臂至手时如放电，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出，纳可，二便可，舌质淡红，苔白，脉细涩。处黄芪桂枝五物汤：生黄芪 30g，桂枝 20g，生白芍 20g，生姜 15g，大枣 3 个（切）为引。上方服药两周，诸症痊愈！

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利：无。二便可。
太阳病：无明显提纲症状，但有表证。近两个月以来常感上臂麻木，从臂至手时如放电，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出。
阳明病：无。二便可，少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。纳可。厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：有。近两个月以来常感上臂麻木，从臂至手时如放电，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出。
血虚：有。近两个月以来常感上臂麻木，从臂至手时如放电，指尖麻木，面色㿠白。
水饮：无。宿食：无。痰堵：无。瘀血：可能有。
其他杂病：有血痹病。近两个月以来常感上臂麻木，从臂至手时如放电，指尖麻木，脉细涩。

总结：

这个是非常标准的血痹病，有一些类似太阳病的表证，也好像气血两虚的症状。但在《伤寒杂病论》中张仲景给出了明确的治法——【13.18】 问曰：血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣之人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉寸口微涩，关上小紧，宜针引阳气，令脉和、紧去则愈。——针引阳气。也就是说在经方中引阳气到表为主，因此重用生黄芪，除此之外类似太阳病中风证的治法，因此用黄芪桂枝五物汤。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨血痹虚劳病脉证并治13.19——【13.19】 血痹，阴阳俱微，或寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
案例中的主证大部分都跟这个条辨的一模一样，除了面色㿠白，喜汗出。这两个症状都是虚，阳不密，表不固。这个经方也能顺带解决。

胡希恕对该条辨的解读：

什么是血痹，“阴阳俱微”，就是轻取脉微，使劲按脉也微，就是内外俱微。“阴阳”有多种说法，有的指“上下”，寸关尺，在部位上说的，寸脉常说是“阳”，尺脉常说是“阴”；也有时候指“浮沉”，就是轻取脉、浮取为“阳”，重取、使劲按为“阴”，判断里。

“阴阳俱微”不是指上下，因为它底下有“寸口”跟着，所以这是指浮沉说的，轻手按，脉也微，重手按，脉也微，这是津液不足。微在寸口，“寸口关上微”，寸口这个脉是浮沉脉都微，跟上边是一样的。津液不足于哪儿呢？不足于表；“尺中小紧”，跟“关上以下”一样，尺以候里了，风寒进到里头去了。

脉跟上面也没有什么差异，也就是风寒乘着表虚，血液为风寒所伤，才得血痹证，这是古人的看法。

“外证身体不仁”，血痹病就是指身体麻痹不仁，“如风痹状”，像风痹，也有麻痹的（症状），跟个（风痹）差不多，但是风痹要疼的，它（血痹）这个不疼。这个病很多见。“黄芪桂枝五物汤主之”，前面的条辨说是“宜针引阳气”，这里就出个方剂，这个方跟“针引阳气”是一样的。

黄芪这个药，大家得注意，古人说黄芪补中益气，是个甘温的药。凡是甘药都健胃，所以说它补中。胃健，水谷之气才充于外。水谷之气是精气，也就是津液，都是养人的东西。黄芪这个药，我们什么时候用？就是体表虚衰，什么虚衰？

前头那两个脉全是津液不足于外，津液就是饮食化生的水谷化合物，再加上氧气，总而言之，就是营养成分。营养成分不足于外，外面的营养就不够了，就是营养不良了。由于营养不良，那么在这个部位，很多地方要出现疾病了，就像西医说的知觉神经麻痹，神经末梢靠外边，它要没有营养，它也受不了的。皮肤肌肉有病就生疮。

仲景书中所说的“阳气”，统统说的是津液，拿更通俗的话说，就是养人的营养成分，我们吃了东西，血管吸收，它往各组织细胞输送营养成分，古人管血管内的叫“营”，也叫作“血”，血是本体，营是作用；血管外叫作“卫”，也叫作“气”。
中医管这个叫表虚证，又是营卫不和，用桂枝汤，表虚加黄芪，它就能治。

汤方：黄芪桂枝五物汤

出自：《伤寒杂病论》
组成：生姜     六两 芍药     三两 黄芪    三两 桂枝     三两 大枣     十二枚
上五味，以水六升，煮取二升。温服七合，日三服。

胡希恕的用量：

用量：黄芪9克，桂枝9克，白芍9克，生姜18克，大枣4枚。（一两按3克算）

胡希恕的方证：

黄芪桂枝五物汤就是桂枝汤去甘草加黄芪，为什么要去甘草？它要针引阳气，让气外达，快药不用甘草，甘草这个药缓。这里黄芪桂枝五物汤证是让阳气尽快出表，所以要加黄芪，甘草不要。其中的桂枝汤是调理营卫了。

黄芪在《本草》上说的，主“大恶疮”，所以关于疮疡之病，用黄芪的机会最多，道理是一样的，它这块儿营养不良，营养不良，它恢复不了，这是一；第二，这块儿虚，这块儿有外邪它就祛不了。祛外邪是人体的机能，自然就能祛外邪。现在则是这块儿营养不良，所以要补中益气。

黄汗等很多疾病，由于皮肤这个地方营养不良造成的恶疮，那都是由于这个地方虚，用什么药，用黄芪。黄芪的作用就在于这儿。咱们后世都把黄芪看成是补气，有肺病也吃黄芪，这是错的，大错特错，它不是补那个气。

这个方子黄芪桂枝五物证我常用，这个方子确实挺好使，如果我们看到血更虚，可以加点血分药，常配伍当归芍药散一起用。

随着证候出入，用药就要加减变化。因为这种病的变化很少，所以就常用这单纯的一个方子。当然在临床上，随着证候的出入，这个方子可有加减。用于神经麻痹而现黄芪桂枝五物汤证的那一种原因，若有其他的问题，发生其他的证候，那么可以根据不同的证候，你就用不同的方药加减，但是主治的方子还是对的，我们可以加些药味，或者根据当时的情况，与其他方子合方应用。

该方证适用的《伤寒杂病论》条辨：

【13.18】 问曰：血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣之人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉寸口微涩，关上小紧，宜针引阳气，令脉和、紧去则愈。

【13.19】 血痹，阴阳俱微，或寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

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