中醫醫案分析3：手麻、汗出、面色㿠白

中醫醫案來自《羅校註釋桂林古本傷寒雜病論》 的【黃芪桂枝五物湯治手麻】

原文如下：

王某，女，42 歲，近兩個月以來常感上臂麻木，從臂至手時如放電，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出，納可，二便可，舌質淡紅，苔白，脈細澀。處黃芪桂枝五物湯：生黃芪 30g，桂枝 20g，生白芍 20g，生薑 15g，大棗 3 個（切）為引。上方服藥兩週，諸症痊癒！

【中醫辨證思路】：

辨六病：

小便不利：無。二便可。

太陽病：無明顯提綱症狀，但有表證。近兩個月以來常感上臂麻木，從臂至手時如放電，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出。

陽明病：無。二便可，少陽病：無。少陰病：無。太陰病：無。納可。厥陰病：無。

辨雜病：

氣虛：有。近兩個月以來常感上臂麻木，從臂至手時如放電，指尖麻木，面色㿠白，喜汗出。

血虛：有。近兩個月以來常感上臂麻木，從臂至手時如放電，指尖麻木，面色㿠白。

水飲：無。宿食：無。痰堵：無。瘀血：可能有。

其他雜病：有血痹病。近兩個月以來常感上臂麻木，從臂至手時如放電，指尖麻木，脈細澀。

總結：

這個是非常標準的血痹病，有一些類似太陽病的表證，也好像氣血兩虛的症狀。但在《傷寒雜病論》中張仲景給出了明確的治法——【13.18】 問曰：血痹之病，從何得之？師曰：夫尊榮之人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈寸口微澀，關上小緊，宜針引陽氣，令脈和、緊去則愈。——針引陽氣。也就是說在經方中引陽氣到表為主，因此重用生黃芪，除此之外類似太陽病中風證的治法，因此用黃芪桂枝五物湯。

這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：

辨血痹虛勞病脈證並治13.19——【13.19】 血痹，陰陽俱微，或寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

案例中的主證大部分都跟這個條辨的一模一樣，除了面色㿠白，喜汗出。這兩個症狀都是虛，陽不密，表不固。這個經方也能順帶解決。

胡希恕對該條辨的解讀：

什麼是血痹，「陰陽俱微」，就是輕取脈微，使勁按脈也微，就是內外俱微。「陰陽」有多種說法，有的指「上下」，寸關尺，在部位上說的，寸脈常說是「陽」，尺脈常說是「陰」；也有時候指「浮沉」，就是輕取脈、浮取為「陽」，重取、使勁按為「陰」，判斷裏。

「陰陽俱微」不是指上下，因為它底下有「寸口」跟著，所以這是指浮沉說的，輕手按，脈也微，重手按，脈也微，這是津液不足。微在寸口，「寸口關上微」，寸口這個脈是浮沉脈都微，跟上邊是一樣的。津液不足於哪兒呢？不足於表；「尺中小緊」，跟「關上以下」一樣，尺以候裏了，風寒進到裏頭去了。

脈跟上面也沒有什麼差異，也就是風寒乘著表虛，血液為風寒所傷，才得血痹證，這是古人的看法。

「外證身體不仁」，血痹病就是指身體麻痹不仁，「如風痹狀」，像風痹，也有麻痹的（症狀），跟個（風痹）差不多，但是風痹要疼的，它（血痹）這個不疼。這個病很多見。「黃芪桂枝五物湯主之」，前面的條辨說是「宜針引陽氣」，這裏就出個方劑，這個方跟「針引陽氣」是一樣的。

黃芪這個藥，大家得注意，古人說黃芪補中益氣，是個甘溫的藥。凡是甘藥都健胃，所以說它補中。胃健，水穀之氣才充於外。水穀之氣是精氣，也就是津液，都是養人的東西。黃芪這個藥，我們什麼時候用？就是體表虛衰，什麼虛衰？

前頭那兩個脈全是津液不足於外，津液就是飲食化生的水穀化合物，再加上氧氣，總而言之，就是營養成分。營養成分不足於外，外面的營養就不夠了，就是營養不良了。由於營養不良，那麼在這個部位，很多地方要出現疾病了，就像西醫說的知覺神經麻痹，神經末梢靠外邊，它要沒有營養，它也受不了的。皮膚肌肉有病就生瘡。

仲景書中所說的「陽氣」，統統說的是津液，拿更通俗的話說，就是養人的營養成分，我們吃了東西，血管吸收，它往各組織細胞輸送營養成分，古人管血管內的叫「營」，也叫作「血」，血是本體，營是作用；血管外叫作「衛」，也叫作「氣」。

中醫管這個叫表虛證，又是營衛不和，用桂枝湯，表虛加黃芪，它就能治。

湯方：黃芪桂枝五物湯

出自：《傷寒雜病論》

組成：生薑     六兩 芍藥     三兩 黃芪    三兩 桂枝     三兩 大棗     十二枚

上五味，以水六升，煮取二升。溫服七合，日三服。

胡希恕的用量：

用量：黃芪9克，桂枝9克，白芍9克，生薑18克，大棗4枚。（一兩按3克算）

胡希恕的方證：

黃芪桂枝五物湯就是桂枝湯去甘草加黃芪，為什麼要去甘草？它要針引陽氣，讓氣外達，快藥不用甘草，甘草這個藥緩。這裏黃芪桂枝五物湯證是讓陽氣儘快出表，所以要加黃芪，甘草不要。其中的桂枝湯是調理營衛了。

黃芪在《本草》上說的，主「大惡瘡」，所以關於瘡瘍之病，用黃芪的機會最多，道理是一樣的，它這塊兒營養不良，營養不良，它恢復不了，這是一；第二，這塊兒虛，這塊兒有外邪它就祛不了。祛外邪是人體的機能，自然就能祛外邪。現在則是這塊兒營養不良，所以要補中益氣。

黃汗等很多疾病，由於皮膚這個地方營養不良造成的惡瘡，那都是由於這個地方虛，用什麼藥，用黃芪。黃芪的作用就在這兒。咱們後世都把黃芪看成是補氣，有肺病也吃黃芪，這是錯的，大錯特錯，它不是補那個氣。

這個方子黃芪桂枝五物證我常用，這個方子確實挺好使，如果我們看到血更虛，可以加點血分藥，常配伍當歸芍藥散一起用。

隨著證候出入，用藥就要加減變化。因為這種病的變化很少，所以就常用這單純的一個方子。當然在臨床上，隨著證候的出入，這個方子可有加減。用於神經麻痹而現黃芪桂枝五物湯證的那一種原因，若有其他的問題，發生其他的證候，那麼可以根據不同的證候，你就用不同的方藥加減，但是主治的方子還是對的，我們可以加些藥味，或者根據當時的情況，與其他方子合方應用。

該方證適用的《傷寒雜病論》條辨：

【13.18】 問曰：血痹之病，從何得之？師曰：夫尊榮之人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈寸口微澀，關上小緊，宜針引陽氣，令脈和、緊去則愈。

【13.19】 血痹，陰陽俱微，或寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。