中醫醫案分析4：腹脹、胸悶

中醫醫案來自《羅校註釋桂林古本傷寒雜病論》裏陳學忠的【理中湯治療腹脹】

原文如下：

劉某，男，71 歲，2017 年 5 月 25 日初診。患者因“夜間腹脹一週”來治。一週來無明顯誘因，患者夜半（3：00-5：00）感腹脹，從熟睡中脹醒，至凌晨 5 點脹漸消能眠，伴胸悶。白天不腹脹，大便一日一次，質正常，偶有冒酸，舌體胖舌邊齒印舌質淡紅苔白膩，脈細弱無力。

診斷：太陰病；

辯證：太陰虛寒；

治則：益氣溫中；

方劑：理中湯。

用藥：乾薑30 党參 30 白朮 30 炙甘草 15 四劑，水煎服，一日一劑。5 月 31 日隨訪，訴服一劑即脹消，無冒酸，堅持服完四劑，現腹無不適，眠可。

【中醫辨證思路】：

辨六病：

小便不利：無。太陽病：無。陽明病：無。少陽病：無。少陰病：無。

太陰病：有。夜間腹脹一週，夜半（3：00-5：00）感腹脹，從熟睡中脹醒，至凌晨 5 點脹漸消能眠，伴胸悶。大便一日一次，質正常，偶有冒酸，舌體胖舌邊齒印舌質淡紅苔白膩，脈細弱無力

厥陰病：無。

辨雜病：

氣虛：無。血虛：無。水飲：無。

宿食：無。大便一日一次

痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。

總結：

從辨證來看，是可以肯定患者沒有陽性的症狀，因為沒有任何反應太過的症狀。不是陽，就是陰，剩下的肯定是三陰病之一。少陰病的提綱症狀——【11.1】 少陰之為病，脈微細，但欲寐也。也沒有，患者的精神體力狀態還行，如果按照胡希恕胡老的劃分方法來看，也沒有陰性的表證。

厥陰病的提綱症狀——【11.47】 厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，下之，利不止。就更加不沾邊了。就算用排除法分析到這裏，也能得出大概就是太陰病的結論了，就算不是非常標準的太陰病，治法應該也相差不多。

太陰病的提綱症狀——【10.12】 太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞭。這條條辨跟醫案中的症狀，有一個腹滿腹脹的症狀是一樣的。患者並沒有下利的症狀，但有一個大便偶有冒酸的症狀，這就是就是消化不良的表現。

其實在桂林古本的《傷寒雜病論》中有一條條辨是更符合這個醫案的——【5.50】 寒病，腹滿腸鳴，食不化，飧泄，甚則足痿不收，脈遲而澀，此寒邪乘脾也，理中湯主之；其著也，則髀樞強痛，不能屈伸，枳實白朮茯苓甘草湯主之。

這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：

寒病脈證並治第十二5.50——【5.50】 寒病，腹滿腸鳴，食不化，飧泄，甚則足痿不收，脈遲而澀，此寒邪乘脾也，理中湯主之；其著也，則髀樞強痛，不能屈伸，枳實白朮茯苓甘草湯主之。

腹滿就是腹脹。食不化就是消化不良，吃了沒消化。飧泄指的是大便泄瀉清稀，並有不消化的食物殘渣排出的症狀。——對應著上面的大便偶有冒酸。

這條條辨中所提到寒病在這病位的一系列症狀，屬於寒邪乘脾，這個算臟腑辨證的範疇了。它相對應的治法跟太陰病的方法其實是很相似的。

依據是 ：【10.15】 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服理中、四逆輩。這一條條辨。這裏自利不渴，可以暫時不管它，它只是太陰病的其中一組症狀。後面的這一段以其臟有寒故也，當溫之跟屬太陰也是聯繫在一起的，只要能證明患者是屬太陰的臟腑有寒，就可以用理中、四逆類的經方溫之。

胡希恕對該條辨的解讀：

宋本沒有這條，所以並沒有相關的解讀。

湯方：理中湯方

出自：《傷寒雜病論》

組成：人參三兩 乾薑三兩 白朮三兩 甘草三兩（炙）

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

胡希恕的用量：

人參9克，乾薑9克，炙甘草9克，白朮9克。

胡希恕的方證：

理中湯都是從甘草乾薑湯上來的，甘草、乾薑再加人參、白朮就是理中湯。人參、甘草都是健胃安中的藥，乾薑、白朮是溫中祛濕的藥，祛水，這是由於胃虛有寒，所以這個方藥它叫理中。

理中湯主要症狀是胃虛心下痞硬，人或者有嘔，或者大便稀，由於胃衰造成的。那麼協熱利、利下不止，用理中湯是健胃治下利。

如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒停飲，如果上焦虛也能造成這種情況，所以理中湯也主之。

嘔逆，心下痞堅，就是心下痞硬，那是胃虛的關係，嘔逆就是胃虛停飲，這是理中湯證。所以我們說理中湯常治嘔證；白朮是祛水、利尿，白朮是溫性的藥，胃有停水，多用白朮。

理中湯也吐涎沫，因為吐涎沫也說明胃寒有飲。理中湯有人參，不但寒還有虛，所以吐涎沫，同時有心下痞硬；但理中湯證的寒不影響頭部。