中醫醫案分析5：尿崩症、消渴
作者：谷羽希 編輯：谷羽希 翻譯：谷羽希
中醫醫案來自《羅校註釋桂林古本傷寒雜病論》裏李克紹的【五苓散治消渴(尿崩症)醫案】
原文如下：
王某，男，7 歲，1975 年 7 月 13 日就診。患兒多飲多尿，在當地醫院檢查尿比重為 1、007，診斷為“尿崩症”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬於誘導性，能使不褐少飲，尿量自會減少。
因與五苓散方：白朮 12 克，茯苓 9 克，澤瀉 6 克，桂枝 6 克，豬苓 5 克，水煎。（傷寒解惑論）
註家按語：
舌苔白滑是辨識水氣內停的一個主要特徵。水氣內停，津液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發熱之證俱全，才施以五苓散治療。當然，如果消渴見舌紅少苔，脈細數者，則為陰律虧虛，本方又當為禁用之列。
【中醫辨證思路】：
辨六病：
小便不利：可能有。多飲多尿。至少這裏的小便特徵有可能跟正常人不一樣。
太陽病：無。陽明病：無。少陽病：無。少陰病：無。太陰病：無。厥陰病：無。
辨雜病：
氣虛：無。血虛：無。
水飲：有。舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。
宿食：無。痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。
總結：
這裏可以肯定傷寒六病是沒有的。氣血虛、宿食、痰、瘀血這些雜病也是沒有的。水飲從舌苔上來看是有的，治法是需要利水。小便不利，可能是有的（小便太多太少，都可以算小便不利），從治療法則來看，很多怪病沒啥特別症狀，都建議嘗試一下利一下小便。舌色淡說明肯定不是大熱證，有可能是陽氣略微不足，因此選擇更偏向陽性利尿範圍更廣的利尿經方——五苓散。
這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：
這條條辨的渴而飲水多跟上文醫案的症狀是一致，小便不利並不是特別吻合，上面的醫案顯示的是飲多尿多，有一定可能性的小便不利。反正小便不正常，太多太少都可以算小便不利，再加上舌苔可以輔助辨證是有水飲，且有可能是太陽病的水飲。
胡希恕對該條辨的解讀：
本來是太陽病，寸緩者就是津液不足於外，脈浮緩，古人有寸緩則為中風，就是太陽中風。遲緩和尺弱一樣，則為亡血，就是血液少，所以脈遲。再加上關浮。 總而言之就是脈浮緩，脈浮緩弱，就是太陽中風的脈。他為什麼這麼分呢？他也有用意的。關脈以候胃，就是心下部位；浮脈，在這主熱，它也主外也主熱，就是也主表也主熱。「關浮」就是心下的痞，這個痞是熱痞，這用瀉心湯治療，所以他把這個脈，用部位來說明病理情況。
那麼我們看脈緩和脈弱不好分。「脈緩」指脈鬆弛，脈道鬆弛。那麼「脈弱」呢？弱是衝著弦上說，「脈弦」，弦就是上下崩直，弓弦那個弦、彈弦那個弦。所以「脈弱」是衝著上下看這個弱，不禁摁。從理上講是有緩、弱的區別的，但在指下分別很難，緩和弱分別很難。所以張仲景這個書，脈的緩和弱是通用的。他說太陽中風，「發熱，汗出，惡風，脈緩」，他講太陽中風治療的時候，又說陽浮而陰弱，又講個「弱」，可見脈緩和弱在手下分辨很難，在理論上來說緩、弱的區別是有的，存在的。
「其人發熱汗出，復惡寒」，就是太陽中風的證，太陽中風發熱汗出還惡寒，惡風惡寒。「不嘔」，這是說沒傳到半表半裏，那就沒有柴胡證。
「但心下痞」，它也沒傳少陽，脅下不結，沒有胸脅苦滿，可「但心下痞」，心下這地方痞塞不通。一看病的情況，表還沒解，而有心下痞硬，這大概就是「醫下之」的毛病。下之表沒解，外邪內陷，所以心下痞，大概是這種情況。
頭一段說的就是如上這個情況。但是他沒出治療法子，前面都有啊，應該先用桂枝湯以解外，然後再以瀉心湯治痞，或者大黃黃連瀉心湯，或者三黃瀉心湯，我應用三黃瀉心湯的機會多。這是一段。
「如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也」，「如其不下」，這個病人已經不惡寒了——上頭說是發熱汗出復惡寒——不惡寒只是心下痞而又渴，那是轉屬陽明了。渴了，內裏頭一熱就渴。那麼痞問題不大，它不是大實大滿，只是這痞稍有點內實的樣子，不大（大實大滿），所以他說「轉屬陽明」。轉屬陽明就是太陽轉屬於陽明，太陽病還沒結束，轉屬就是並病的互辭，轉屬也是個並病，但是太陽病要罷，它已經不惡寒了嘛，而且又渴，陽明病已顯了。
「小便數者」，這時候小便頻數得厲害，那麼大便可要硬了。但大便硬也不譫語，那裏的熱並不太厲害，「不更衣十日，無所苦也」。這就是我們前面說的津液內竭造成大便硬，只是由於小便數，雖然十日不大便，毫無所苦，言外之意呢，不可攻！我們只是用「當欲大便」的法子也可以，根據後面治脾約使的麻子仁丸也可以，那得看病的輕重，如果重，多少有點熱，可以吃麻子仁丸，就是現在說的麻子仁治脾約了。不然的話，那就得用導之之法，像蜜煎導、豬膽汁那種法子。
那麼假若他「渴欲飲水」，那可以「少少與之，但以法救之」。少少與飲之，不要給喝得多，喝得多非喘不可，他沒有多大的熱，一點點給水，他由於小便數，傷失津液，胃和者愈。
「渴者」，這一個「渴」字是承上邊這兩段說的。頭一段「下之」，下之後表還有熱未解，心下痞。這個情況的心下痞是由於停水的關係，五苓散證是有的。由於下，氣上衝，造成小便不利，這個（小便不利）絕對不是小便頻數。小便不利，微熱而渴，那是五苓散證。這個心下痞正是水氣逆於心下，但他為什麼不詳說呢？
這是個簡文，擱個「渴者」這兩字就代表了，前面都有啊。這是承接第一段此以醫下之也。第二段如其不下者也是一樣的，要是「不下」也可以發生這樣的證候，即病人微熱不惡寒而渴，這個情況也沒轉陽明，沒有底下這一套此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，沒轉陽明，但是他是小便不利，這種渴也是停水不行的，也可以用五苓散。
他就是在「渴」上發揮的，不是說「轉屬陽明、小便數」，你還給吃五苓散，這是不對的，咱們前面講的豬苓湯都有這些具體解釋啊。他已經喪失津液了轉屬陽明、小便數，喪失津液到這份上你不能再吃五苓散了。
五苓散不能治小便多，五苓散利尿相當有力量，而且這是個陽明病，真要是內傳陽明，桂枝它不治裏熱。所以這個本條最後一段大家很有爭論。我認為這個「渴者」，是另起的，不是接著上邊的，不是說「少少與飲之」，而還渴不止，這個不是。他已經大便硬了，你不要再給利水了，復利其小便是不行的，豬苓湯都不能用，那五苓散就更不能用。
這是個簡文，他為什麼不詳細說呢？因為前面都說了。你們回頭看看五苓散，前面說的那些段落就知道了。
湯方：五苓散方
桂林本組成：豬苓十八銖（去皮） 澤瀉一兩六銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮） 白朮十八銖
上五味，搗為散，以白飲和服方寸匙，日三服，多飲暖水，汗出愈。
宋本組成：澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白朮三分 桂枝二分（去皮）
胡希恕的用量：
豬苓9克，澤瀉9克，白朮9克，茯苓9克，桂枝6克。
胡希恕的方證：
五苓散的渴有兩個原因，一個是由於小便不利。另一個就是熱不除，有熱。各組織細胞又缺少水的營養，他就渴，同時有熱，他煩渴。這兩個加到一起了，所以形成「微熱消渴」，這是五苓散證。我們用五苓散一方面是解表——利水解表，就除其熱了——同時通利小便，包括水代謝機能整個恢復了，舊的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。
五苓散，集合茯苓、豬苓、澤瀉、白朮，這都是利尿藥，而配伍桂枝，少量，你看桂枝才擱半兩。我們小便不利，常由於氣上衝，所以利尿藥都擱桂枝的多。擱桂枝鎮其氣上衝，不讓氣往上來，氣凌於上，往往誘導水往上不往下。另外集利尿藥的群力，達到小便行於下，利尿。這個五苓散在利尿藥裏是相當重要的一個方子。
豬苓這個藥，利尿的作用相當強，同時這個藥利尿之中還解渴，它是寒性利尿藥，利尿要是渴的話，都有豬苓。澤瀉是甘寒的藥，也是寒性利尿藥，甘寒，它入胃，所以胃有停飲就用它。白朮也入胃，白朮偏於溫。澤瀉偏於寒，假設胃有停水，又不是那麼寒，而且反而有熱，用澤瀉。凡是胃有水，都是致頭暈，澤瀉、白朮，這兩個藥都治頭暈，所以既是利尿藥還治頭暈。在臨床上，由於裏頭有停飲而頭暈，我們同樣用利尿藥。小便不利，有頭暈，白朮、澤瀉這藥我常用。
茯苓治心悸、心煩、肉跳，都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿藥常用它，尤其咱們現在說神經官能症，由於停水造成的關於神經方面的疾病，多用茯苓。你看安眠藥，酸棗仁湯也是大量用茯苓，你不擱茯苓都不行的，它對治神經官能方面的病最多用，尤其心悸、心跳。不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。
五苓散，少加桂枝，既能解熱，又能利尿，又解渴，當然也治頭暈了。五苓散這個利尿藥裏種類用得比較全。我們現在五苓散，用散劑的也有，不過常用湯藥。我們用湯藥一般說來，前面這四味藥都可以用9克，桂枝可以用6克。但是水逆還是用散劑好，湯藥不大適宜，這是通過臨床上的觀察得出的結論。
五苓散證開始是消渴，小便不利，有發熱，微熱，這個時候吃五苓散就好了，不至於得水逆。這個時候如果再延遲，不利小便而就是喝水，水喝到相當程度，再喝就要吐了，這叫作水逆。水逆還是五苓散證的繼續，所以仍然用五苓散。
免責申明：
以上經驗與見解，為本文作者的個人使用經驗和理解，僅供參考，作為學術交流，請勿盲目照搬，盲目使用責任自負！因每個人的體質不一樣，用藥也會不同。最好在醫生的指導下使用。如有其他經驗，歡迎評論，歡迎投稿。
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