中醫醫案分析6：大便不通、身熱、無汗

中醫醫案來自《傷寒九十論》 宋 許叔微述 陽明可下證（六）

原文如下：

一武弁李姓。在宣化作警。傷寒五六日矣。鎮無醫。抵郡召予。予診視之曰。脈洪大而長。

大便不通。身熱無汗。此陽明證也。須下。病家曰。病者年逾七十。恐不可下。予曰。熱邪毒瓦斯並蓄於陽明。況陽明經絡多血少氣。不問老壯。當下。不爾別請醫占。主病者曰。審可下。一聽所治。予以大承氣湯。半日。殊未知。診其病。察其證宛然在。予曰。藥曾盡否。主者曰。恐氣弱不禁。但服其半耳。予曰。再作一服。親視飲之。不半時間。索溺器。先下燥糞十數枚。次溏泄一行。穢不可近。

未離已中汗矣。 然周身。一時頃。汗止身涼。諸苦遂除。次日予自鎮歸。病患索補劑。予曰。

服大承氣湯得瘥。不宜服補劑。補則熱仍復。自此但食粥。旬日可也。故予治此疾。終身止大承氣。一服而愈。未有若此之捷。

論曰。老壯者形氣也。寒熱者病邪也。臟有熱毒。雖衰年亦可下。臟有寒邪。雖壯年亦可溫。

要之與病相當耳。失此。是致速斃也。謹之。

翻譯：

一位姓李的武官，在宣化當邊警，患傷寒病已五六天了，鎮上沒有醫生，到我家請我去為他治療，我診察後說：「病人脈象洪大而長，大便秘結不通，身體發熱，無汗，這是陽明病，需用下法治療。」患者家屬說：「病人已年過七十，恐怕不能用下法治療。」

我說：「致病的熱邪毒氣都聚積在陽明，影響了胃腸的生理功能。況且手陽明大腸經是多血多氣，不論老年壯年、都應當使用下法治療，不然的話，就另請醫生來治療吧。」病人回答道：「你確定我適用下法的話，就聽從你的意見。」這樣我給病人用了大承氣湯。

過了半天，沒想到病人的病證都依舊存在。我問：「煎出的湯藥全都服了嗎？」病人說：「我擔心身體虛弱，藥後瀉下不禁，所以只吃了一半。」我說：「再吃一服。」並親自看著病人把藥喝下。不到半個時辰，病人便索要便器，先解下乾燥糞便十幾枚，又瀉溏便一次，臭穢不可近，我還沒有離去，病人已經全身汗出，僅一個時辰、出汗停止，發熱退身體涼爽，各種痛苦都解除了。

第二天，我 從鎮上回來,病人又來索求補劑,我說: 「服大承氣湯,病已經好了，不應當再用補劑，若用補藥會使熱邪復熾*。你現在只要吃點稀粥，調養十天即可。」我治療熱邪熾盛的這一類病證，都是使用大承氣湯，達到一服而愈，沒有比大承氣湯取效更快的方藥。

人的衰老與壯實取決於自身的正氣，而寒則是外來的病邪所致，如果體內有熱毒病邪，即使老年人也可使用下法治療；如果體內熱邪偏盛，雖然是老年人，也可以用下法抬療。關鍵是治法要與病證相符合，違背這一原則，就會造成不良結果。所以臨證要謹慎從事。

【中醫辨證思路】：

辨六病：

小便不利：無。太陽病：無。

陽明病：有。脈洪大而長。大便不通。身熱無汗。

少陽病：無。少陰病：無。太陰病：無。厥陰病：無。

辨雜病：

氣虛：可能有。身熱無汗。無惡寒，無身體疼痛。

血虛：無。水飲：無。

宿食：有。大便不通。

痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。

總結：

這個是很典型的陽明病了，完全符合陽明病的提綱症狀——【9.2】陽明之為病，胃家實是也。不過這個患者有一個症狀——無汗，是不符合陽明病的外證特徵的，正常來說，陽明病是肯定出汗的，尤其是陽明宿食證的汗出會更多，手腳都會一陣陣的出汗——汗出濈濈然。一般來說，患者應該出汗而出不了汗，是有兩個可能性。一個是玄府閉塞，通俗來說，就是皮膚毛孔關閉了，汗出不來。

在這個醫案中，是完全有這個可能性的，《黃帝內經》中說到的一個要點——陽密乃固，這裏的陽包括人的陽氣和熱邪。這裏陽太密盛了，就可以把玄府固守住，前後二陰也算是玄府的一部分，可以看作是皮膚上比較特殊的大毛孔。汗不出的另一個可能就是體內的津液太少了，量少到不足以汗出。

無論是哪個可能性，都應該急下存陰，如果是玄府閉塞的原因，說明這個病人雖然是老年人，但體內的陽是足夠用下法而不出問題的，如果是津液不足的原因，那就更應該用下法了。這裏是非大承氣湯莫屬，因為小承氣湯少了芒硝不一定能順利攻下，而且芒硝還可以消除多餘的熱。

這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：

辨陽明病脈證並治9.76——【9.76】 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

大承氣湯這麼多條辨，為啥會選擇這條呢，主要因為目中不了了，睛不和是因為熱邪內灼，津液枯燥而引起的，這跟醫案中的身熱無汗是比較接近的，其他症狀都大差不差。

胡希恕對該條辨的解讀：

胡老關於這條條辨的解讀音頻是缺失的，所以沒有相關的問題。但是，他在其他地方有講過相關的內容：

大承氣湯不要老守常規，所以有三個急下證，一個是「目中不了了，睛不和」；第二個是「發熱汗出多」，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時別管他大便硬不硬；第三個是發汗後當時就「腹滿痛」，又滿又痛，病勢來得兇猛。這得記住，不然的話，你在臨床上掌握不好。

湯方：大承氣湯

出自：《傷寒雜病論》

組成：大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳實五枚 芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃更煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，餘勿服。

胡希恕的用量：

酒大黃12克，厚朴24克，枳實15克，芒硝20克。

胡希恕的方證：

大承氣湯是大黃、芒硝、厚朴、枳實。芒硝這個藥主要作用是祛熱、軟堅、通便，它是治熱，你看有潮熱都擱芒硝。那麼配伍大黃，它瀉下就夠重了；如果再用行氣消脹的這種藥，下得更猛了。所以厚朴半斤，藥量也相當重了。枳實五枚，五枚擱著現在說也就是五六錢，大個的枳實藥量還多一點。

我們現在用本方藥量也不要這麼重。大黃、芒硝就擱個三四錢，頂重也不過就是五六錢，那還得是重病；厚朴、枳實也就是四五錢，這麼用就可以的。所以咱們說大承氣湯能治大實、大滿、大痛。脹得厲害、熱得厲害也疼。這個方藥量相當大，藥劑也相當猛。所以用這個方藥的時候，總是要慎重，必須有潮熱，而大便也硬。

這裏容易誤會：不是大承氣湯專攻硬便，大便硬是用大承氣湯的火候，全是「熱實於裏」這麼一種病叫陽明病了，大承氣湯的應用必須大便硬才能用，這是用它的一個標的必備標準，要是不硬不能用大承氣湯。要是把大承氣湯看成是專攻大便就錯了，它是治病的，大便硬是用大承氣湯的一個火候。

「該謹慎要謹慎，該放膽要放膽」。你該給人家用大承氣湯也得用，要到他譫語，甚至於後來到直視，發生喘滿、下利這個時候，延誤了，這也不行。你該攻是得攻，如果不敢攻等到邪實正衰，就無所措手了：你補虛，越補越實，祛病攻實，人不勝藥了，非死不可。那麼到虛脫這個時候更完了，自然就要死了。這誤治在臨床上也不少見，不過這些年我沒見著，以前私人開業的時候常見。因為這個時候遇著這個病都住院了，如果誤治則都死到病房的。

要是臨床的話，我們手也得勤，你要按按患者的肚子。真正的大承氣湯證，那上不得手，患者特別怕按肚子。

「喘冒不能臥者」，喘、冒都是實象的。熱雖然現於外很微，但是上攻相當兇猛。「冒」是昏冒，熱往上攻，所以外邊才不顯。一方面結於裏而一方面往上攻，所以這個情況也不可輕視，「喘」，不是在表的那個喘了，是熱往上壅逆壓迫橫膈膜而喘。「昏冒」也是熱攻衝頭腦而造成的。臨床上用大承氣湯。

另外用大承氣湯不要老守常規，所以有三個急下證，一個是「目中不了了，睛不和」；第二個是「發熱汗出多」，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時別管他大便硬不硬；第三個是發汗後當時就「腹滿痛」，又滿又痛，病勢來得兇猛。

值得提及的是中毒性痢疾，來時高熱不退，乾熱，而不拉稀，時昏迷，脈實數，面灰白，此急下之證，亟用大承氣湯，勿得猶豫耳。