中醫醫案分析7：大便不通、發熱、手循衣縫
作者：谷羽希 編輯：谷羽希 翻譯：谷羽希
中醫醫案來自《傷寒九十論》 宋 許叔微述 兩手撮空證（八十六）
原文如下：
市人張某。年可四十。病傷寒。大便不利。日晡發熱。手循衣縫。兩手撮空。目直視急。更三醫矣。皆曰傷寒最惡證也。不可治。後召予。予不得已往診之。曰此誠惡候。染此者十中九死。仲景雖有證而無治法。但云脈弦者生。澀者死。況經吐下。難於用藥。謾以藥與。若大便得通。而脈強者。庶可料理也。遂用小承氣湯與之。一投而大便通利。諸疾漸退。脈且微弦。半月得瘥。
論曰。或問下之而脈得弦者生。何也。答曰。金匱玉函經云循衣摸床。妄撮。怵惕不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語。承氣湯與之。余嘗觀錢仲陽小兒訣法。手循衣領。及亂捻物者。肝熱也。此證玉函列在陽明部。陽明胃也。肝有邪熱。淫於胃經。故以承氣湯瀉肝。而得強脈。則平而和。胃且堅不受。此百生之理也。予嘗謂仲景論。不通諸醫書。以發明隱奧。而專一經者。未見其能也。須以古今方書。發明仲景余意。
翻譯：
姓張的小販，約40歲，生病了，排大便不順利，午后發熱，手摸索衣縫，兩手撮空氣，眼睛直視。換了三個醫生，都說病人得了最凶險的疾病，治不好了。
然後召我，我不得已去了，診斷後說：「這個的確是十分凶險的病，得病的人十個中死九個，仲景雖然提到了這個病，但沒有給治法，只說『脈弦者生，澀者死』。何況病人被庸醫吐下過，已經很難用藥了。我給你個方子，如果病人喝了大便能通，而且脈還強的話，還有調理的機會。」
於是開了小承氣湯，病人喝了一次大便就通了，其它症狀漸漸消退，脈尚且微弦，半月後病好了。
許叔微評論：
有人問：「攻下後脈是弦脈的能活，為什麼呢？」
我回覆：「金匱玉函經說，循衣摸床，妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語，承氣湯與之。我曾經看過錢仲陽的小兒訣法，手循衣領，及亂捻物者，肝熱也。這個病症玉函經列在陽明病篇，陽明是胃，肝有邪熱過多，跑到了胃經。所以用承氣湯是為了瀉肝，之後如果是強脈，則愈後平和，說明胃不受邪，這是能活著的道理。」
我曾說，看仲景著作，若不通曉其它的醫書以挖掘條文背後的隱奧，而只是專一經研一本的人，是不會有什麼水平的。必須讀古今方書，挖掘出仲景沒有寫出來的意思。
【中醫辨證思路】：
辨六病：
小便不利/自利：無。太陽病：無。
陽明病：有。病傷寒。大便不利。日晡發熱。手循衣縫。兩手撮空。目直視急。
少陽病：無。少陰病：無。太陰病：無。厥陰病：無。
辨雜病：
氣虛：無。
血虛：可能有。存在燒乾陰液的現象——手循衣縫。兩手撮空。目直視急。
水飲：無。
宿食：有。大便不利。
痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。
總結：
其實就是標準的陽明病，有宿食，肯定是需要用下法的，原文醫案用的是小承氣湯，如果是我，用大承氣湯，這種情況，需要急下存陰。原文中，許叔微的理論依據是：金匱玉函經云循衣摸床。妄撮。怵惕不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語。承氣湯與之。
但在桂林古本《傷寒雜病論》有一條一模一樣的：【9.35】 傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視；脈弦者生，澀者死；微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之。條辨上寫的是大承氣湯主之。
這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：
胡希恕對該條辨的解讀：
太陽傷寒依法當發汗，若吐、若下，全為誤治，一方面喪失津液，一方面虛其裏，外邪陷於裏，就發生陽明病。
惕而不安，無故驚恐而不安寧。
他沒到喘滿的時候，只是微喘，這病也就相當可以較重了。直視而微喘，這是氣欲上脫而未脫，所以說沒到死的時候。那麼這個時候就看脈。「脈弦者生」，弦是有餘的脈，弦與弱是相對的，脈弦說明身體還有抵抗力，還不是虛到家，還可以大承氣湯背城一戰。脈「澀者死」，澀者，指虛到極點了，血液虛竭之象，那不能任藥了，大承氣湯下去就死，不吃大承氣湯也非死不可，就是治也死、不治也死。他不勝藥了，大承氣湯下去，人虛到這個份兒上，他對這個藥不任，就是不勝這個藥。要是不吃大承氣湯呢，病去不了。所以非死不可。
「但發熱譫語者」，這是回頭說「獨語如見鬼狀」以前這一節（不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒）。如果只是發熱譫語呀，「微者」，輕的話，只是像上邊說的「日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀」的這種譫語，這不要緊，那就用大承氣湯下了就可以好了。
那麼這一段的意思，就是該謹慎要謹慎，該攻你得攻。所以當大夫又要細心、慎重，又要放膽子，該攻你得攻，病人到「循衣摸床，惕而不安，微喘直視」這麼一個份兒上就純粹給耽誤了。這個耽誤也未必是一個大夫耽誤的。遇到這種熱病啊，咱們中醫界的不良習俗十有八九認為一見到熱就是陰虛，六味地黃丸這類方藥就上來了，這東西坑人。一看譫語了，說這是擾亂神明了，又是局方、至寶，又是安宮牛黃的，這是看家本領，過去了就沒招兒了。
其實本條這個病症是內實，不良習俗所開的方藥這些東西都不行啊，都屬於害人。我說這話也許說得過激一點，但是我的確看到不少醫家這麼誤人的。仲景這段書，就是說不要延誤到這個程度上，當然這也是有誤治的，誤治是最厲害的，本來陽明病就傷人津液，本條由於誤吐、誤下，在治療上根本就傷津液，而又把外邪引到裏了，而發生陽明病，來了勢頭就是重的。所以這個地方，我認為這幾大段全是給大夫看的，這樣治壞人，是很不少的。
大承氣湯每副都這樣的，「若一服利，止後服」，峻攻的藥沒有連續用的，古人也講「覆杯而愈」嘛！只要藥用得恰當，那不會不好的。而且這個藥（大承氣湯等峻攻的藥）也沒有連續用的。
湯方：小承氣湯方
出自：《傷寒雜病論》
組成：大黃四兩（酒洗） 厚朴二兩（炙去皮） 枳實三枚大者（炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，初服當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。
胡希恕的用量：
酒大黃12克，厚朴6克，枳實6克。
胡希恕的方證：
小承氣湯沒有芒硝。它能通便，消脹力量相當強。
小承氣湯瀉下比調胃承氣湯重。因為它沒有甘草。
小承氣湯是以脹滿為主，大黃、枳實、厚朴配伍到一起的，小承氣湯消脹的力量比調胃承氣湯還是重的。
但是它祛熱的力量差，因為沒有芒硝。
胃家實只是實、滿、脹，不用芒硝，只用小承氣湯就行。有潮熱，則非用芒硝不可。
免責申明：
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