中医医案分析7：大便不通、发热、手循衣缝
作者 : 谷羽希 编辑 : 谷羽希 翻译 : 谷羽希
中医医案来自《伤寒九十论》 宋 许叔微述 两手撮空证（八十六）
原文如下：
市人张某。年可四十。病伤寒。大便不利。日晡发热。手循衣缝。两手撮空。目直视急。更三医矣。皆曰伤寒最恶证也。不可治。后召予。予不得已往诊之。曰此诚恶候。染此者十中九死。仲景虽有证而无治法。但云脉弦者生。涩者死。况经吐下。难于用药。谩以药与。若大便得通。而脉强者。庶可料理也。遂用小承气汤与之。一投而大便通利。诸疾渐退。脉且微弦。半月得瘥。
论曰。或问下之而脉得弦者生。何也。答曰。金匮玉函经云循衣摸床。妄撮。怵惕不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语。承气汤与之。余尝观钱仲阳小儿诀法。手循衣领。及乱捻物者。肝热也。此证玉函列在阳明部。阳明胃也。肝有邪热。淫于胃经。故以承气汤泻肝。而得强脉。则平而和。胃且坚不受。此百生之理也。予尝谓仲景论。不通诸医书。以发明隐奥。而专一经者。未见其能也。须以古今方书。发明仲景余意。
翻译：
姓张的小贩，约40岁，生病了，排大便不顺利，午后发热，手摸索衣缝，两手撮空气，眼睛直视。换了三个医生，都说病人得了最凶险的疾病，治不好了。
然后召我，我不得已去了，诊断后说：“这个的确是十分凶险的病，得病的人十个中死九个，仲景虽然提到了这个病，但没有给治法，只说‘脉弦者生，涩者死’。何况病人被庸医吐下过，已经很难用药了。我给你个方子，如果病人喝了大便能通，而且脉还强的话，还有调理的机会。”
于是开了小承器汤，病人喝了一次大便就通了，其它症状渐渐消退，脉尚且微弦，半月后病好了。
许叔微评论：
有人问：“攻下后脉是弦脉的能活，为什么呢？”
我回复：“金匮玉函经说，循衣摸床，妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语，承气汤与之。我曾经看过钱仲阳的小儿诀法，手循衣领，及乱捻物者，肝热也。这个病症玉函经列在阳明病篇，阳明是胃，肝有邪热过多，跑到了胃经。所以用承气汤是为了泻肝，之后如果是强脉，则愈后平和，说明胃不受邪，这是能活着的道理。”
我曾说，看仲景著作，若不通晓其它的医书以挖掘条文背后的隐奥，而只是专一经研一本的人，是不会有什么水平的。必须读古今方书，挖掘出仲景没有写出来的意思。
【中医辨证思路】：
辨六病：
小便不利/自利：无。太阳病：无。
阳明病：有。病伤寒。大便不利。日晡发热。手循衣缝。两手撮空。目直视急。
少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。厥阴病：无。
辨杂病：
气虚：无。
血虚：可能有。存在烧干阴液的现象——手循衣缝。两手撮空。目直视急。
水饮：无。
宿食：有。大便不利。
痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。
总结：
其实就是标准的阳明病，有宿食，肯定是需要用下法的，原文医案用的是小承气汤，如果是我，用大承气汤，这种情况，需要急下存阴。原文中，许叔微的理论依据是：金匮玉函经云循衣摸床。妄撮。怵惕不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语。承气汤与之。
但在桂林古本《伤寒杂病论》有一条一模一样的：【9.35】 伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。条辨上写的是大承气汤主之。
这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：
胡希恕对该条辨的解读：
太阳伤寒依法当发汗，若吐、若下，全为误治，一方面丧失津液，一方面虚其里，外邪陷于里，就发生阳明病。
惕而不安，无故惊恐而不安宁。
他没到喘满的时候，只是微喘，这病也就相当可以较重了。直视而微喘，这是气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候。那么这个时候就看脉。“脉弦者生”，弦是有余的脉，弦与弱是相对的，脉弦说明身体还有抵抗力，还不是虚到家，还可以用大承气汤背城一战。脉“涩者死”，涩者，指虚到极点了，血液虚竭之象，那不能任药了，大承气汤下去就死，不吃大承气汤也非死不可，就是治也死、不治也死。他不胜药了，大承气汤下去，人虚到这个份儿上，他对这个药不任，就是不胜这个药。要是不吃大承气汤呢，病去不了。所以非死不可。
“但发热谵语者”，这是回头说“独语如见鬼状”以前这一节（不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒）。如果只是发热谵语呀，“微者”，轻的话，只是像上边说的“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”的这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下了就可以好了。
那么这一段的意思，就是该谨慎要谨慎，该攻你得攻。所以当大夫又要细心、慎重，又要放胆子，该攻你得攻，病人到“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”这么一个份儿上就纯粹给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的。遇到这种热病啊，咱们中医界的不良习俗十有八九认为一见到热就是阴虚，六味地黄丸这类方药就上来了，这东西坑人。一看谵语了，说这是扰乱神明了，又是局方、至宝，又是安宫牛黄的，这是看家本领，过去了就没招儿了。
其实本条这个病症是内实，不良习俗所开的方药这些东西都不行啊，都属于害人。我说这话也许说得过激一点，但是我的确看到不少医家这么误人的。仲景这段书，就是说不要延误到这个程度上，当然这也是有误治的，误治是最厉害的，本来阳明病就伤人津液，本条由于误吐、误下，在治疗上根本就伤津液，而又把外邪引到里了，而发生阳明病，来了势头就是重的。所以这个地方，我认为这几大段全是给大夫看的，这样治坏人，是很不少的。
大承气汤每副都这样的，“若一服利，止后服”，峻攻的药没有连续用的，古人也讲“覆杯而愈”嘛！只要药用得恰当，那不会不好的。而且这个药（大承气汤等峻攻的药）也没有连续用的。
汤方：小承气汤方
出自：《伤寒杂病论》
组成：大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙去皮） 枳实三枚大者（炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
胡希恕的用量：
酒大黄12克，厚朴6克，枳实6克。
胡希恕的方证：
小承气汤没有芒硝。它能通便，消胀力量相当强。
小承气汤泻下比调胃承气汤重。因为它没有甘草。
小承气汤是以胀满为主，大黄、枳实、厚朴配伍到一起的，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。
但是它祛热的力量差，因为没有芒硝。
胃家实只是实、满、胀，不用芒硝，只用小承气汤就行。有潮热，则非用芒硝不可。
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