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中医医案分析8：便秘、心烦、欲吐、发热、头痛

作者 : 谷羽希编辑 : 谷羽希翻译 : 谷羽希

中医医案来自《罗校注释桂林古本伤寒杂病论》里的【调胃承气汤治心烦欲吐发热头痛便秘】

原文如下：

刘某，女性，27 岁。1965 年 6 月 4 日初诊。发热头痛 1 周，曾服中西解表药，大汗出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐，口思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已 3 日未行，苔白厚，脉弦稍数。体温 38℃。

证属里实热胃不和，治以清里和胃，予调胃承气汤。大黄10g，炙甘草 6g，芒硝 12g（分冲）。上药服一煎，大便通，头痛已，身热减，体温正常，继服余药而去芒硝，诸症基本消失。《经方传真》

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利/自利：无。
太阳病：无。皮肤灼热而不恶寒
阳明病：有。发热头痛，头胀痛难忍，心烦欲吐，口思冷饮，皮肤灼热。大便已 3 日未行。
少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：无。血虚：无。水饮：无。
宿食：有。大便已 3 日未行，苔白厚，脉弦稍数。
痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。

总结：

本医案主要是阳明病，同时有阳明病弥漫的大热，也有宿食。在《伤寒杂病论》中，是这么区分太阳病和阳明病：——【7.25】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。

该医案中的不恶寒，其实跟这条条辨中的小便清，原理是一样的，都是辨别病位在表在里的核心症状。便秘，头痛发热，这几个症状，在太阳病和阳明病都有，但是如果有小便清，或者恶寒，证明还有表证，还是应该去解表。在本医案中，更适合用下法，用承气汤类。该医案中，发热程度比较热，达到皮肤灼热，肯定需要用到芒硝祛降热，这里排除了小承气汤。然后又没有大承气汤特有的腹胀满，谵语，腹拒按等大实症状，胎白厚说明津液还不少，所以又排除了大承气汤，只剩下调胃承气汤。

其实在《伤寒杂病论》中，有这么一条条辨，跟本医案非常接近的。
辨阳明病脉证并治9.72——【9.72】太阳病二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属阳明也，调胃承气汤主之。
就是少了头痛和便秘，但，这两个症状的病机也是一样的。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨阳明病脉证并治9.72——【9.72】太阳病二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属阳明也，调胃承气汤主之。

胡希恕对该条辨的解读：

音频缺失。

汤方：调胃承气汤方

出自：《伤寒杂病论》
组成：大黄四两（酒洗）甘草二两（炙）芒硝半斤
上三味，以水三升，煮二物至一升，取去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，温顿服之，以调胃气。

胡希恕的用量：

大黄12克，炙甘草6克，芒硝(分冲)12克。

胡希恕的方证：

甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下相当有力了，搁上甘草叫调胃，所以甘草看起来起码有护胃的作用，保护胃的作用。

实热怎么治呢？就是调和胃气了，可以与调胃承气汤。热结于里，也是但热不寒了，也有调胃承气汤证，真正实了，有潮热，可以用调胃承气汤，但要说大实呢，当然还得用小承气汤、大承气汤。

调胃承气汤，就是调和胃气，其实这个药泻下力量很重。大黄与芒硝合用，根据药物配伍的关系，大黄能加强肠道的蠕动，肠道蠕动就使大便往下走。芒硝能稀薄大便，尽是干便，怎么蠕动也不下去，再配合芒硝，咸能软坚嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黄的蠕动就了不得了。

大黄配合芒硝，古人有句话，说是大黄没有芒硝，就像快刀不开刃一样，攻破的力量还是差的，所以搁一起则泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草，甘草在病情上缓急迫，可是它也减弱药力，所以叫调胃承气汤是因为用甘草的关系。我们用泻下药，有甘草就不会有虚脱的情形，所以甘草这味药也能缓和药力，所以叫调胃承气汤。

这个方药就是里实证，大便不通，发潮热。芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏没有泻下作用，芒硝有泻下作用，这个药是咸寒的药，解热的作用相当强。也就是说里实证，发潮热，热得厉害，大便不通，可以用调胃承气汤调和其胃气。
只是谵语、胃气不和而已，吃调胃承气汤就行了，没有大实大满大痛的那种情况，所以不要吃大承气汤了。

吐后胃不和，大概都用调胃承气汤。怎么叫调胃承气呢？本来吐后胃气往上逆得厉害，老温温欲吐，吃点调胃承气汤就好。可是不要大量吃，这也算是个定法了。一般吐下之后，全要吃点调胃承气汤，才能纳食，要不然是不行的。

调胃承气汤不止于治病，是调理胃气，胃逆而不下，调胃承气汤一方面祛热，一方面使胃气不上逆。

调胃承气汤比小承气汤通便的力量还要强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。

三个承气汤是有些不同的：调胃承气汤，搁个“调胃”，就是胃不和有热，芒硝是寒性泻下剂，此方以大便干、以“热”为主；小承气汤，也是大便干，但以“满”为主，有厚朴、枳实，还有大黄。调胃承气没有枳实、厚朴。小承气祛热的作用差得多，没有调胃承气汤祛热的作用大。

大承气汤既能以芒硝治发潮热，又有厚朴、枳实祛满，大承气汤名字有“大”字就是这个原因，能祛大热又能祛大满，量也重，厚朴、枳实的量也重，同时大泻下，所以此方药特别猛峻。

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