中医医案分析9：十余日不大便、身热、妄语如狂
作者 : 谷羽希 编辑 : 谷羽希 翻译 : 谷羽希
中医医案来自《罗校注释桂林古本伤寒杂病论》 的【桃仁承气汤治妄语如狂人和痛经】
原文如下：
一妇人，患疫，身热如灼，口舌糜烂，渴好热饮，一日妄语如狂，自胸至少腹，硬疼不可近手，十余日不大便，先生投以桃仁承气汤，黑便通快，诸证悉去。
《方舆鞔》曰：此方证(即桃仁承气汤证)本论曰下血，曰少腹急结，若比抵当汤证，其血犹未沉痼也，兹举余所治屡验之一于下:经血欲来，腹疼不可忍，甚至到心妄者，以桃仁承气攻之，二三帖，疼失如神。此证经年不瘥，久患成宿疾者，皆由轻剂微汤无效故也。
每月经期时，用桃仁承气二三帖或四五帖，得以定疼即停服，至下月经期之问，经服逐瘀丸散之类，至期时，复服桃仁承气汤，过期后，复服缓攻之剂，如前，如是回环四五月，则数稔之滞患，亦得痊愈。
【中医辨证思路】：
先辨六病：
只有阳明病，无小便不利或自利的，无其他六病。
症状是：身热如灼、口舌糜烂、胸至少腹硬痛拒按、十余日不大便。
再辨杂病：
有宿食：胸至少腹硬痛拒按、十余日不大便。
有瘀血：妄语如狂，渴好热饮。
无其他杂病。
总结：
阳明病宿食，主要用能祛热的下法来治。案例中的桃仁承气汤，实际上约等于调胃承气汤，再加下祛瘀血的桂枝、桃仁。
【中医案例关联的《伤寒杂病论》条辨】：
辨太阳病脉证并治中7.78——【7.78】 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。
【胡希恕各对该条辨的解读】：
【热结膀胱】
太阳病在此阶段上不好，就是不愈、不解，一般传里了。病由表传到半表半里到里，到里就无所复传了，一般是传里而发生阳明病的，但是也有为“热结膀胱”这个部位的瘀血证。
“热结膀胱”不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，只是就部位说的。
瘀血证常在少腹这个地方，因为人是站立的，液体的东西都就下，尤其咱们现在说的瘀血、西医所说的血栓这类，这类的东西最常结在腹骶。
腹骶盆腔这个地方，解剖生理学就有，静脉网非常丰富，所以说血室就在那一点，当然女人指子宫了，男人就指那个膀胱与大肠夹的那个地方。所以打架，踢小肚子能把人踢死。
打得腹内那地方的静脉网血液相当多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱呀！不是膀胱里面有，这个病不是在膀胱里，现在咱们有人说病太阳之腑，这是瞎闹，膀胱一点都没病，说桃仁承气汤证是太阳之腑有病了，简直就是瞎胡扯。
【其人如狂】
“其人如狂”，就是有瘀血证与脑系上是大有关系的。
在临床上，我也曾经用这种方法瘀血脑系病之法治疗很多。
精神病常常是由瘀血造成的。瘀血随着血液循环，这里头有些晦恶之气最容易冲击大脑，所以其人如狂，甚者发狂。古人管瘀血叫恶血。真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使。
【血自下，下者愈】
也有这样的，有了瘀血它自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。如果血不自下，或虽下而没完全下，下得不够，这个病也不能好的，也得再用药下，用药下就是用本段说的桃核承气汤。
【外证未解时的治疗原则（先解表后攻里）】
他讲的是表证，太阳病，“其外不解者，尚未可攻”，它血瘀和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个它不在胃而在少腹。
那么如果有外证呢，先解外，言外之意，解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证可以用麻黄汤。
“外解已”，没有表证了，“但少腹急结者”，其人如狂，而少腹的地方又急，急就是方才讲大柴胡汤证的那个急，就是这个地方觉得撑得慌，为之急，与我们刚才讲的“心下急”一样。同时也“结”，拿手按着有抵抗感觉，“乃可攻之”，这时候只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。
汤方：桃仁承气汤方
出自：《伤寒杂病论》
组成：桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝ニ两 甘草二两（炙） 芒硝ニ两
上五味，以水七升，煮四味，取二升，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
胡希恕的方证：
【桃核承气汤的组成】
这个方子是在调胃承气汤的基础上加减。以调胃承气汤加上治上冲的桂枝、祛瘀血的桃仁。
里有热加上桂枝、桃核，就是桃仁。
桃仁这个药祛瘀血相当有力量，我们最常用了。
桂枝，是因为其人如狂，晦恶之气往上冲，桂枝是降冲气的，不然的话脑袋好不了，晦恶之气上冲至脑。
【桃仁承气汤对比抵当汤】
平时就有瘀血，但是没有其他的诱因也不发作，偶尔赶上外感了，得了伤寒，发生太阳病的时候，要传里的时候，也可能瘀血证发显出来，人就发狂，这时候用桃仁承气汤或者抵当汤，就得看情形了。
如果是病比较重笃，瘀血难攻，用抵当汤的机会多。
如果这个人病症不那么严重，像桃核承气汤，其人如狂，少腹急结，也不是硬满。
抵当汤是少腹硬满，结的东西也坚固，那个桃核承气汤急结而已。
桃核承气汤，其人如狂，有时还下血，这个抵当汤绝不下血，所以这个抵当汤瘀血证比较顽固，只是用桃核一味是不行了，所以他搁水蛭、虻虫。同时也不用甘草。
瘀血证陷于少腹部位多见，少腹急结，桃仁承气汤、抵当汤全是少腹满，那么少腹里急，腹满，这都是瘀血证，在腹证里头有这情形，尤其在少腹。
【桃仁承气汤的应用时机】
我们在临床上应用，就是调胃承气汤证，内有瘀血，气上冲，其人如狂者，或者少腹急结，这都是桃核承气汤的症状，这样子就可以用了。
“胸胁下满，如结胸状，谵语者”可以用小柴胡汤。在我个人的临床体会，只是用小柴胡汤的机会不多，一般都要配合桃仁承气汤或者桂枝茯苓丸的机会比较多。你看可下不可下。可下，要是谵语，大便再是几天不通，你可以用大柴胡汤、桂枝茯苓丸或桃仁承气汤；不可下，她大便不干，而且反溏，你就用小柴胡汤配合桂枝茯苓丸也相当好。
【出血症状与瘀血的关系】
凡是出血症状，有很多是由于瘀血的原因，所以我们遇到出血症状就止血，这很耽误事的。
有很多是瘀血证的出血症状，你不祛瘀，瘀不去则出血不止。
有桃仁承气汤方证的可以用桃仁承气汤。
桃仁承气汤证属阳明。如狂、喜忘都是脑子的事呀，所以瘀血对疯狂或是癫、癫痫，都起相当的作用。
我们用药的时候要斟酌，实证，咱们用桂枝茯苓丸、桃仁承气汤，这都是对实证说的。
虚证若是有瘀血，但是那个桂枝茯苓丸、桃仁承气汤，不但不能把瘀血祛除，反倒害了他！你要用强壮性的祛瘀药，瘀血也祛了，他的虚也能好。
【恶露不尽的处理方法】
如果这恶露不尽在于恶露自为病，那我们用可下的，诸如桃仁承气汤什么都行。
不可下的用桂枝茯苓丸什么的也行，都可以祛恶露。
但是，它不是恶露自为病，纯粹受阳明里热的影响，导致恶露结而不行，这种情况用大承气汤就可以了。
【该方证适用的《伤寒杂病论》条辨】：
【7.25】 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。
【7.78】 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。
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