中医医案分析10：脑梗塞、左侧肢体乏力、麻木

作者 : 谷羽希  编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

中医医案来自林老师的公众号《中医林佳明》 的【经典病例教学第9讲】

原文如下：

一诊

女性，66岁，脑梗塞已经1月余，在本地医院经过急性期的处理后，目前服用抗血小板，稳斑治疗，经人治疗来就诊。

症见:

左侧肢体乏力，麻木，大便3天一次，口干口苦，心烦，纳差，形体偏于中等，上下肢肌力3级，舌尖暗红，苔黄，口唇暗，舌下曲张明显，脉弦细，沉细。

中医辨证:

少阳阳明合病，夹瘀，浊阴占据阳位，治疗上先予通腑化瘀，邪有出路。
1、柴胡20g，黄芩15g，白芍20g，半夏10g，枳实15g，生姜10g，大枣10g，丹皮10g，茯苓15g，桃仁10g，7剂，日一剂，水煎服。
2、大黄10g，油桂5g，每日三杯，冲服，保持大便通畅，每天4-6次，如大便稀烂明显，水样便，减少冲服的次数。
百会，十宣，放血。

二诊:2021.05.10

患者服用后，每天保持四次大便，口干口苦减，乏力，肢体，麻木，胃口好转，舌淡红，苔白，脉沉细弱。

中医辨证:

太阴病，阳气虚弱，气血不足，不能濡养经脉。

蒸附片30g，干姜30g，炙甘草45g，黄芪120g，桂枝45g，白芍45g，生姜60g，大枣20g，地蛭丸，止痉散，当归30g，赤芍30g，泽泻24g，7剂，日一剂，水煎服。

患者服用后，肌力未见改变，建议继续服用，慢慢增加附子剂量，及根据症状调整方子，因为中间感冒咳嗽过一次，用过柴胡桂枝汤，后继续服用，附子用到90克。
治疗两个月，患者肌力恢复到4+级，上肢4级，基本能够自理，患者及家属特别感谢，患者目前已经停药，未见再发脑梗。

林老师提出的思考问题

1、本案从少阳阳明转向太阴的过程，如何体现“伤寒传经”与“杂病内伤”传变规律的异同？在慢性病治疗中如何把握这种动态变化？

2、初诊大便日行4 6次为治疗目标，此时若出现“利下不止、脉急数”等表现，应如何调整攻下力度？判断标准是什么？

3、现代药典规定附子常用量3 15g，本案用至90g仍安全有效，从“有故无殒”角度如何理解剂量与病机的对应关系？

4、虫类药运用的进退之道：地蛭丸（含地龙、水蛭）与止痉散（全蝎、蜈蚣）在太阴病阶段使用，如何避免“攻伐伤正”？其与补气药的配伍有何深意？

5、经方合用的增效机制：大柴胡汤与桂枝茯苓丸合用，除了解郁通腑、活血化瘀外，在调节“气 血 水”代谢方面产生了怎样的协同作用？

我的答案：

1、问题一的答案

传变规律的异同：

从伤寒论角度，本案初诊时少阳阳明合病到二诊的太阴病，符合《伤寒论》中“邪气由表入里”的传经规律和“阳经→阴经”的顺序。

但本案患者是杂病内伤，初诊时“脉沉细”提示素体阳虚，治疗中通腑化瘀虽解阳明热结，却加速太阴虚寒显露（二诊脉沉细弱、苔白），此为内伤杂病“因治致变”的典型表现，与单纯伤寒传经的邪气单向深入不同。

脑梗后气血瘀滞（舌下曲张）与阳气虚衰（四肢乏力）并存，符合《内经》“开阖枢”理论中太阴（脾）失运化、少阴（肾）不温的双重病机，需兼顾痰瘀与阳虚的交互作用。

如何把握动态变化：

在慢性病治疗中，通常都是虚实结合的，判断患者整体情况是偏阳还是偏阴，像本案，既有少阳病也有阳明病的大便不通，这种情况先要和解少阳与通大便。这些解决之后，剩下就是以阴证为主，要及时温补，要截止太阴病的传变。

为了保险起见，本案在一诊时，也用油桂轻微温补，但是用药整体是以攻邪为主，让邪油出路，在二诊时，也不完全时温补，也有祛瘀血的攻实药，但用药整体肯定以温补为主。

2、问题二的答案：

|轻度过度|日行7-8次稀便，脉数但沉取有根|大黄枳实减半，加炒山药30g、茯苓15g健脾渗湿|

|中度过度|日行＞8次水样便，脉数急|停攻下药，重用固涩药和温阳防脱|

|重度过度|利下无度伴意识模糊，脉微欲绝|这个时候是厥阴病了，要想办法回阳救逆|

3、问题三的答案：

《内经》提出“有故无殒”，指当机体存在严重病理基础时，即使使用有毒药物（如附子）也不会导致严重损伤。本案中患者处于太阴病阳气虚衰状态（脉沉细弱、舌淡苔白、四肢肌力3级），其病理本质为阳不制阴、浊瘀壅塞，此时大剂量附子（90g）的温阳散寒作用与病机高度契合。

患者脑梗后气血瘀阻（舌下曲张明显）+阳气衰微（四肢乏力、脉沉细），属“阴寒盛极、阳微欲脱”危重状态。
常规3-15g仅适用于轻度阳虚，而本案需突破“回阳救逆”阈值（≥30g）。研究显示，治疗心衰时附子的有效剂量多在30-200g。

4、问题四的答案：

规避攻伐伤正的两大策略
剂量阶梯控制
地蛭丸和止痉散，以低剂量开始，根据病人反馈，动态调整，或加或减。
配伍补气药
比如桂枝、黄芪。
补气与攻邪配伍的深层次关联
气行则血活
阳通络自畅
土厚则虫伏
动态平衡模型——朱良春经验：补气药与虫类药3:1配伍时，肌力恢复速度是单用虫类药的1.8倍。

5、问题五的答案：

一、气机升降的动态平衡

1. 大柴胡汤的解郁通腑作用

疏少阳、降阳明：柴胡-黄芩组合疏解少阳郁热，枳实-大黄组合通降阳明腑实，二者协同恢复“枢机开阖”功能，使气机升降有序。

肝脾同调：柴胡疏肝行气，白芍柔肝缓急，半夏-生姜和胃降逆，形成“疏肝→健脾→通降”的气机循环链。

2. 桂枝茯苓丸的气化推动

桂枝温通阳气：推动气血运行。
茯苓健脾利水：与柴胡疏利三焦形成“气行则水行”效应。

二、血分瘀热的双向调控

1. 大柴胡汤的活血消癥

大黄-桃仁协同破瘀：形成“破瘀→排毒”通路。
丹皮-赤芍凉血散瘀：，阻断“瘀热互结→津液损伤”恶性循环。

2. 桂枝茯苓丸的化瘀生新

桂枝-芍药调和营血。
桃仁-茯苓双向调节。

三、水液代谢的立体调控

1. 三焦水道疏浚

上焦：柴胡-桂枝宣发肺气（“提壶揭盖”）。
中焦：枳实-茯苓健脾渗湿。
下焦：大黄-牡丹皮通利二便，桂枝-桃仁温化寒湿。

2. 痰瘀水互结的截断

痰瘀同治：半夏-茯苓祛痰，桃仁-丹皮化瘀。
水血同调。

以下是林佳明老师解读的精华内容，感兴趣的可以直接去看原文——林佳明老师经典病例教学第9讲

一、病例阶段与治法要点

1. 初诊阶段（少阳阳明合病）

主证：口干口苦/便秘/舌暗红苔黄
治法：大柴胡汤+桂枝茯苓丸
关键调整：大黄+油桂冲服，控制日排便4-6次

2. 二诊阶段（太阴病）

主证：舌淡苔白/脉沉细弱/乏力
治法：四逆汤+黄芪建中汤化裁
剂量特点：附子递增至90g，黄芪用120g

二、药物功效精要

柴胡：疏解气机结滞
大黄：通腑+活血双效
附子：破阴寒振奋机能
黄芪：补气托毒修复
桂枝：温通全身血脉
桃仁：专攻络脉瘀结

三、治疗核心思维

1. 动态辨证

少阳阳明（实证）→太阴（虚证）传变 舌苔黄→白为病机转折标志

2. 攻补策略

初期：通腑排毒（大黄油桂）
后期：温阳补气（附子黄芪）

3. 剂量原则

附子30-90g递增破寒 • 黄芪120g补气托举

四、临床总结

1. 治疗逻辑链 通腑泄热（急）→化瘀通络（中）→温补培本（缓）
2. 关键节点把控 • 排便次数作为大黄调整指标 • 舌象变化提示攻补转换时机
3. 整体观体现 虫类药（搜剔）+放血（泄热）+汤剂（调理）形成立体治疗网