中醫醫案分析10：腦梗塞、左側肢體乏力、麻木
作者：谷羽希 編輯：谷羽希 翻譯：谷羽希
中醫醫案來自林老師的公眾號《中醫林佳明》 的【經典病例教學第9講】
原文如下：
一診
女性，66歲，腦梗塞已經1月餘，在本地醫院經過急性期的處理後，目前服用抗血小板，穩斑治療，經人介紹來就診。
症見:
左側肢體乏力，麻木，大便3天一次，口乾口苦，心煩，納差，形體偏於中等，上下肢肌力3級，舌尖暗紅，苔黃，口唇暗，舌下曲張明顯，脈弦細，沉細。
中醫辨證:
少陽陽明合病，夾瘀，濁陰佔據陽位，治療上先予通腑化瘀，邪有出路。
1、柴胡20g，黃芩15g，白芍20g，半夏10g，枳實15g，生薑10g，大棗10g，丹皮10g，茯苓15g，桃仁10g，7劑，日一劑，水煎服。
2、大黃10g，油桂5g，每日三杯，沖服，保持大便通暢，每天4-6次，如大便稀爛明顯，水樣便，減少沖服的次數。
百會，十宣，放血。
二診:2021.05.10
患者服用後，每天保持四次大便，口乾口苦減，乏力，肢體，麻木，胃口好轉，舌淡紅，苔白，脈沉細弱。
中醫辨證:
太陰病，陽氣虛弱，氣血不足，不能濡養經脈。
蒸附片30g，乾薑30g，炙甘草45g，黃芪120g，桂枝45g，白芍45g，生薑60g，大棗20g，地蛭丸，止痙散，當歸30g，赤芍30g，澤瀉24g，7劑，日一劑，水煎服。
患者服用後，肌力未見改變，建議繼續服用，慢慢增加附子劑量，及根據症狀調整方子，因為中間感冒咳嗽過一次，用過柴胡桂枝湯，後繼續服用，附子用到90克。
治療兩個月，患者肌力恢復到4+級，上肢4級，基本能夠自理，患者及家屬特別感謝，患者目前已經停藥，未見再發腦梗。
林老師提出的思考問題
1、本案從少陽陽明轉向太陰的過程，如何體現「傷寒傳經」與「雜病內傷」傳變規律的異同？在慢性病治療中如何把握這種動態變化？
2、初診大便日行4 6次為治療目標，此時若出現「利下不止、脈急數」等表現，應如何調整攻下力度？判斷標準是什麼？
3、現代藥典規定附子常用量3 15g，本案用至90g仍安全有效，從「有故無殞」角度如何理解劑量與病機的對應關係？
4、蟲類藥運用的進退之道：地蛭丸（含地龍、水蛭）與止痙散（全蠍、蜈蚣）在太陰病階段使用，如何避免「攻伐傷正」？其與補氣藥的配伍有何深意？
5、經方合用的增效機制：大柴胡湯與桂枝茯苓丸合用，除了解鬱通腑、活血化瘀外，在調節「氣 血 水」代謝方面產生了怎樣的協同作用？
我的答案：
1、問題一的答案
傳變規律的異同：
從傷寒論角度，本案初診時少陽陽明合病到二診的太陰病，符合《傷寒論》中「邪氣由表入裏」的傳經規律和「陽經→陰經」的順序。
但本案患者是雜病內傷，初診時「脈沉細」提示素體陽虛，治療中通腑化瘀雖解陽明熱結，卻加速太陰虛寒顯露（二診脈沉細弱、苔白），此為內傷雜病「因治致變」的典型表現，與單純傷寒傳經的邪氣單向深入不同。
腦梗後氣血瘀滯（舌下曲張）與陽氣虛衰（四肢乏力）並存，符合《內經》「開闔樞」理論中太陰（脾）失運化、少陰（腎）不溫的雙重病機，需兼顧痰瘀與陽虛的交互作用。
如何把握動態變化：
在慢性病治療中，通常都是虛實結合的，判斷患者整體情況是偏陽還是偏陰，像本案，既有少陽病也有陽明病的大便不通，這種情況先要和解少陽與通大便。這些解決之後，剩下就是以陰證為主，要及時溫補，要截止太陰病的傳變。
為了保險起見，本案在一診時，也用油桂輕微溫補，但是用藥整體是以攻邪為主，讓邪油出路，在二診時，也不完全時溫補，也有祛瘀血的攻實藥，但用藥整體肯定以溫補為主。
2、問題二的答案：
|輕度過度|日行7-8次稀便，脈數但沉取有根|大黃枳實減半，加炒山藥30g、茯苓15g健脾滲濕|
|中度過度|日行＞8次水樣便，脈數急|停攻下藥，重用固澀藥和溫陽防脫|
|重度過度|利下無度伴意識模糊，脈微欲絕|這個時候是厥陰病了，要想辦法回陽救逆|
3、問題三的答案：
《內經》提出「有故無殞」，指當機體存在嚴重病理基礎時，即使使用有毒藥物（如附子）也不會導致嚴重損傷。本案中患者處於太陰病陽氣虛衰狀態（脈沉細弱、舌淡苔白、四肢肌力3級），其病理本質為陽不制陰、濁瘀壅塞，此時大劑量附子（90g）的溫陽散寒作用與病機高度契合。
患者腦梗後氣血瘀阻（舌下曲張明顯）+陽氣衰微（四肢乏力、脈沉細），屬「陰寒盛極、陽微欲脫」危重狀態。
常規3-15g僅適用於輕度陽虛，而本案需突破「回陽救逆」閾值（≥30g）。研究顯示，治療心衰時附子的有效劑量多在30-200g。
4、問題四的答案：
規避攻伐傷正的兩大策略
劑量階梯控制
地蛭丸和止痙散，以低劑量開始，根據病人反饋，動態調整，或加或減。
配伍補氣藥
比如桂枝、黃芪。
補氣與攻邪配伍的深層次關聯
氣行則血活
陽通絡自暢
土厚則蟲伏
動態平衡模型——朱良春經驗：補氣藥與蟲類藥3:1配伍時，肌力恢復速度是單用蟲類藥的1.8倍。
5、問題五的答案：
一、氣機升降的動態平衡
大柴胡湯的解鬱通腑作用
疏少陽、降陽明：柴胡-黃芩組合疏解少陽鬱熱，枳實-大黃組合通降陽明腑實，二者協同恢復「樞機開闔」功能，使氣機升降有序。
肝脾同調：柴胡疏肝行氣，白芍柔肝緩急，半夏-生薑和胃降逆，形成「疏肝→健脾→通降」的氣機循環鏈。
桂枝茯苓丸的氣化推動
桂枝溫通陽氣：推動氣血運行。
茯苓健脾利水：與柴胡疏利三焦形成「氣行則水行」效應。
二、血分瘀熱的雙向調控
1.大柴胡湯的活血消癥
大黃-桃仁協同破瘀：形成「破瘀→排毒」通路。
丹皮-赤芍涼血散瘀：，阻斷「瘀熱互結→津液損傷」惡性循環。
2.桂枝茯苓丸的化瘀生新
桂枝-芍藥調和營血。
桃仁-茯苓雙向調節。
三、水液代謝的立體調控
1.三焦水道疏濬
上焦：柴胡-桂枝宣發肺氣（「提壺揭蓋」）。
中焦：枳實-茯苓健脾滲濕。
下焦：大黃-牡丹皮通利二便，桂枝-桃仁溫化寒濕。
2.痰瘀水互結的截斷
痰瘀同治：半夏-茯苓祛痰，桃仁-丹皮化瘀。
水血同調。
以下是林佳明老師解讀的精華內容，感興趣的可以直接去看原文——林佳明老師經典病例教學第9講
一、病例階段與治法要點
1.初診階段（少陽陽明合病）
主證：口乾口苦/便秘/舌暗紅苔黃
治法：大柴胡湯+桂枝茯苓丸
關鍵調整：大黃+油桂沖服，控制日排便4-6次
2.二診階段（太陰病）
主證：舌淡苔白/脈沉細弱/乏力
治法：四逆湯+黃芪建中湯化裁
劑量特點：附子遞增至90g，黃芪用120g
二、藥物功效精要
柴胡：疏解氣機結滯
大黃：通腑+活血雙效
附子：破陰寒振奮機能
黃芪：補氣托毒修復
桂枝：溫通全身血脈
桃仁：專攻絡脈瘀結
三、治療核心思維
1.動態辨證
少陽陽明（實證）→太陰（虛證）傳變 舌苔黃→白為病機轉折標誌
2.攻補策略
初期：通腑排毒（大黃油桂）
後期：溫陽補氣（附子黃芪）
3.劑量原則
附子30-90g遞增破寒 • 黃芪120g補氣托舉
四、臨床總結
- 治療邏輯鏈 通腑泄熱（急）→化瘀通絡（中）→溫補培本（緩）
- 關鍵節點把控 • 排便次數作為大黃調整指標 • 舌象變化提示攻補轉換時機
- 整體觀體現 蟲類藥（搜剔）+放血（泄熱）+湯劑（調理）形成立體治療網
林老師說了，中風方面有些思路跟治療三叉神經痛是相似的，之前總結在這篇文章裏了——總結中醫治療三叉神經痛技巧與思路
關於腦梗塞這方面的問題，薛小醉師兄也總結了幾個關鍵點：
1、介入的時間，一般西醫處理完就介入效果最好，隨後不斷效果下降。
2、早期必要活血通腑。
3、必要保證人的正氣。
4、這裏蟲藥基本上是必要的，水蛭為主。
抓住這幾個點，嚴格執行確實有療效，能堅持多久不太清楚。
如果不是偏癱是頭暈頭疼，我知道腎臟結原劑量加水蛭可以用。
腦梗就這幾個症狀：偏癱，頭暈頭疼，大便不通
以上是薛小醉師兄的原話，感謝薛師兄的指點，和林佳明老師的分享和講解。
免責申明：
以上經驗與見解，為本文作者的個人使用經驗和理解，僅供參考，作為學術交流，請勿盲目照搬，盲目使用責任自負！因每個人的體質不一樣，用藥也會不同。最好在醫生的指導下使用。如有其他經驗，歡迎評論，歡迎投稿。
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