中醫醫案分析9：十餘日不大便、身熱、妄語如狂

中醫醫案來自《羅校註釋桂林古本傷寒雜病論》 的【桃仁承氣湯治妄語如狂人和痛經】

原文如下：

一婦人，患疫，身熱如灼，口舌糜爛，渴好熱飲，一日妄語如狂，自胸至少腹，硬疼不可近手，十餘日不大便，先生投以桃仁承氣湯，黑便通快，諸證悉去。

《方輿輗》曰：此方證(即桃仁承氣湯證)本論曰下血，曰少腹急結，若比抵當湯證，其血猶未沉痼也，茲舉餘所治屢驗之一於下:經血欲來，腹疼不可忍，甚至到心妄者，以桃仁承氣攻之，二三帖，疼失如神。此證經年不瘥，久患成宿疾者，皆由輕劑微湯無效故也。

每月經期時，用桃仁承氣二三帖或四五帖，得以定疼即停服，至下月經期之問，經服逐瘀丸散之類，至期時，復服桃仁承氣湯，過期後，復服緩攻之劑，如前，如是回環四五月，則數稔之滯患，亦得痊愈。

【中醫辨證思路】：

先辨六病：

只有陽明病，無小便不利或自利的，無其他六病。

症狀是：身熱如灼、口舌糜爛、胸至少腹硬痛拒按、十餘日不大便。

再辨雜病：

有宿食：胸至少腹硬痛拒按、十餘日不大便。

有瘀血：妄語如狂，渴好熱飲。

無其他雜病。

總結：

陽明病宿食，主要用能祛熱的下法來治。案例中的桃仁承氣湯，實際上約等於調胃承氣湯，再加下祛瘀血的桂枝、桃仁。

【中醫案例關聯的《傷寒雜病論》條辨】：

辨太陽病脈證並治中7.78——【7.78】 太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。

【胡希恕各對該條辨的解讀】：

【熱結膀胱】

太陽病在此階段上不好，就是不愈、不解，一般傳裏了。病由表傳到半表半裏到裏，到裏就無所復傳了，一般是傳裏而發生陽明病的，但是也有為「熱結膀胱」這個部位的瘀血證。

「熱結膀胱」不是熱結到膀胱裏頭了，而是部位，古人說關元、膀胱，冷結關元等，只是就部位說的。

瘀血證常在少腹這個地方，因為人是站立的，液體的東西都就下，尤其咱們現在說的瘀血、西醫所說的血栓這類，這類的東西最常結在腹骶。

腹骶盆腔這個地方，解剖生理學就有，靜脈網非常豐富，所以說血室就在那一點，當然女人指子宮了，男人就指那個膀胱與大腸夾的那個地方。所以打架，踢小肚子能把人踢死。

打得腹內那地方的靜脈網血液相當多，因為血性就下，那個地方老存血，由於血液常在那個地方，所以熱結膀胱呀！不是膀胱裏面有，這個病不是在膀胱裏，現在咱們有人說病太陽之腑，這是瞎鬧，膀胱一點都沒病，說桃仁承氣湯證是太陽之腑有病了，簡直就是瞎胡扯。

【其人如狂】

「其人如狂」，就是有瘀血證與腦系上是大有關係的。

在臨床上，我也曾經用這種方法瘀血腦系病之法治療很多。

精神病常常是由瘀血造成的。瘀血隨著血液循環，這裏頭有些晦惡之氣最容易衝擊大腦，所以其人如狂，甚者發狂。古人管瘀血叫惡血。真正的精神病有瘀血，用這個方子也較好使。

【血自下，下者愈】

也有這樣的，有了瘀血它自己就下，如果瘀血下去，這個病也必好。如果血不自下，或雖下而沒完全下，下得不夠，這個病也不能好的，也得再用藥下，用藥下就是用本段說的桃核承氣湯。

【外證未解時的治療原則（先解表後攻裏）】

他講的是表證，太陽病，「其外不解者，尚未可攻」，它血瘀和陽明病一樣，陽明病也是其外不解尚未可攻，這個它不在胃而在少腹。

那麼如果有外證呢，先解外，言外之意，解外就用桂枝湯了，如果有麻黃湯證可以用麻黃湯。

「外解已」，沒有表證了，「但少腹急結者」，其人如狂，而少腹的地方又急，急就是方才講大柴胡湯證的那個急，就是這個地方覺得撐得慌，為之急，與我們剛才講的「心下急」一樣。同時也「結」，拿手按著有抵抗感覺，「乃可攻之」，這時候只是少腹這個地方有毛病，可以用桃核承氣湯。

湯方：桃仁承氣湯方

出自：《傷寒雜病論》

組成：桃仁五十個（去皮尖） 大黃四兩 桂枝ニ兩 甘草二兩（炙） 芒硝ニ兩

上五味，以水七升，煮四味，取二升，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。

胡希恕的方證：

【桃核承氣湯的組成】

這個方子是在調胃承氣湯的基礎上加減。以調胃承氣湯加上治上衝的桂枝、祛瘀血的桃仁。

裏有熱加上桂枝、桃核，就是桃仁。

桃仁這個藥祛瘀血相當有力量，我們最常用了。

桂枝，是因為其人如狂，晦惡之氣往上衝，桂枝是降衝氣的，不然的話腦袋好不了，晦惡之氣上衝至腦。

【桃仁承氣湯對比抵當湯】

平時就有瘀血，但是沒有其他的誘因也不發作，偶爾趕上外感了，得了傷寒，發生太陽病的時候，要傳裏的時候，也可能瘀血證發顯出來，人就發狂，這時候用桃仁承氣湯或者抵當湯，就得看情形了。

如果是病比較重篤，瘀血難攻，用抵當湯的機會多。

如果這個人病症不那麼嚴重，像桃核承氣湯，其人如狂，少腹急結，也不是硬滿。

抵當湯是少腹硬滿，結的東西也堅固，那個桃核承氣湯急結而已。

桃核承氣湯，其人如狂，有時還下血，這個抵當湯絕不下血，所以這個抵當湯瘀血證比較頑固，只是用桃核一味是不行了，所以他擱水蛭、虻蟲。同時也不用甘草。

瘀血證陷於少腹部位多見，少腹急結，桃仁承氣湯、抵當湯全是少腹滿，那麼少腹裏急，腹滿，這都是瘀血證，在腹證裏頭有這情形，尤其在少腹。

【桃仁承氣湯的應用時機】

我們在臨床上應用，就是調胃承氣湯證，內有瘀血，氣上衝，其人如狂者，或者少腹急結，這都是桃核承氣湯的症狀，這樣子的就可以用了。

「胸脅下滿，如結胸狀，譫語者」可以用小柴胡湯。在我個人的臨床體會，只是用小柴胡湯的機會不多，一般都要配合桃仁承氣湯或者桂枝茯苓丸的機會比較多。你看可下不可下。可下，要是譫語，大便再是幾天不通，你可以用大柴胡湯、桂枝茯苓丸或桃仁承氣湯；不可下，她大便不乾，而且反溏，你就用小柴胡湯配合桂枝茯苓丸也相當好。

【出血症狀與瘀血的關係】

凡是出血症狀，有很多是由於瘀血的原因，所以我們遇到出血症狀就止血，這很耽誤事的。

有很多是瘀血證的出血症狀，你不祛瘀，瘀不去則出血不止。

有桃仁承氣湯方證的可以用桃仁承氣湯。

桃仁承氣湯證屬陽明。如狂、喜忘都是腦子的事呀，所以瘀血對瘋狂或是癲、癲癇，都起相當的作用。

我們用藥的時候要斟酌，實證，咱們用桂枝茯苓丸、桃仁承氣湯，這都是對實證說的。

虛證若是有瘀血，但是那個桂枝茯苓丸、桃仁承氣湯，不但不能把瘀血祛除，反倒害了他！你要用強壯性的祛瘀藥，瘀血也祛了，他的虛也能好。

【惡露不盡的處理方法】

如果這惡露不盡在於惡露自為病，那我們用可下的，諸如桃仁承氣湯什麼都行。

不可下的用桂枝茯苓丸什麼的也行，都可以祛惡露。

但是，它不是惡露自為病，純粹受陽明裏熱的影響，導致惡露結而不行，這種情況用大承氣湯就可以了。

【該方證適用的《傷寒雜病論》條辨】：

【7.25】 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯。

【7.78】 太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。

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