中醫醫案分析8：便秘、心煩、欲吐、發熱、頭痛
作者：谷羽希 編輯：谷羽希 翻譯：谷羽希
中醫醫案來自《羅校註釋桂林古本傷寒雜病論》裏的【調胃承氣湯治心煩欲吐發熱頭痛便秘】
原文如下：
劉某，女性，27 歲。1965 年 6 月 4 日初診。發熱頭痛 1 週，曾服中西解表藥，大汗出而身熱頭痛不解，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口思冷飲，皮膚灼熱而不惡寒，大便已 3 日未行，苔白厚，脈弦稍數。體溫 38℃。
證屬裏實熱胃不和，治以清裏和胃，予調胃承氣湯。大黃10g，炙甘草 6g，芒硝 12g（分衝）。上藥服一煎，大便通，頭痛已，身熱減，體溫正常，繼服餘藥而去芒硝，諸症基本消失。《經方傳真》
【中醫辨證思路】：
辨六病：
小便不利/自利：無。
太陽病：無。皮膚灼熱而不惡寒
陽明病：有。發熱頭痛，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口思冷飲，皮膚灼熱。大便已 3 日未行。
少陽病：無。少陰病：無。太陰病：無。厥陰病：無。
辨雜病：
氣虛：無。血虛：無。水飲：無。
宿食：有。大便已 3 日未行，苔白厚，脈弦稍數。
痰堵：無。瘀血：無。其他雜病：無。
總結：
本醫案主要是陽明病，同時有陽明病瀰漫的大熱，也有宿食。在《傷寒雜病論》中，是這麼區分太陽病和陽明病：——【7.25】 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯。
該醫案中的不惡寒，其實跟這條條辨中的小便清，原理是一樣的，都是辨別病位在表在裏的核心症狀。便秘，頭痛發熱，這幾個症狀，在太陽病和陽明病都有，但是如果有小便清，或者惡寒，證明還有表證，還是應該去解表。在本醫案中，更適合用下法，用承氣湯類。該醫案中，發熱程度比較熱，達到皮膚灼熱，肯定需要用到芒硝祛降熱，這裏排除了小承氣湯。然後又沒有大承氣湯特有的腹脹滿，譫語，腹拒按等大實症狀，胎白厚說明津液還不少，所以又排除了大承氣湯，只剩下調胃承氣湯。
其實在《傷寒雜病論》中，有這麼一條條辨，跟本醫案非常接近的。
辨陽明病脈證並治9.72——【9.72】 太陽病二日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬陽明也，調胃承氣湯主之。
就是少了頭痛和便秘，但，這兩個症狀的病機也是一樣的。
這個中醫案例對應的《傷寒雜病論》條辨：
辨陽明病脈證並治9.72——【9.72】 太陽病二日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬陽明也，調胃承氣湯主之。
胡希恕對該條辨的解讀：
音頻缺失。
湯方：調胃承氣湯方
上三味，以水三升，煮二物至一升，取去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調胃氣。
胡希恕的用量：
大黃12克，炙甘草6克，芒硝(分衝)12克。
胡希恕的方證：
甘草這個藥對胃是有好處的。大黃、芒硝本來是瀉下相當有力了，擱上甘草叫調胃，所以甘草看起來起碼有護胃的作用，保護胃的作用。
實熱怎麼治呢？就是調和胃氣了，可以與調胃承氣湯。熱結於裏，也是但熱不寒了，也有調胃承氣湯證，真正實了，有潮熱，可以用調胃承氣湯，但要說大實呢，當然還得用小承氣湯、大承氣湯。
調胃承氣湯，就是調和胃氣，其實這個藥瀉下力量很重。大黃與芒硝合用，根據藥物配伍的關係，大黃能加強腸道的蠕動，腸道蠕動就使大便往下走。芒硝能稀薄大便，盡是乾便，怎麼蠕動也不下去，再配合芒硝，鹹能軟堅嘛，能稀薄大便，使之稀，那麼加上大黃的蠕動就了不得了。
大黃配合芒硝，古人有句話，說是 大黃沒有芒硝，就像快刀不開刃一樣，攻破的力量還是差的，所以擱一起則瀉下比較重。但是裏面配伍大量的甘草，甘草在病情上緩急迫，可是它也減弱藥力，所以叫調胃承氣湯是因為用甘草的關係。我們用瀉下藥，有甘草就不會有虛脫的情形，所以甘草這味藥也能緩和藥力，所以叫調胃承氣湯。
這個方藥就是裏實證，大便不通，發潮熱。芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏沒有瀉下作用，芒硝有瀉下作用，這個藥是鹹寒的藥，解熱的作用相當強。也就是說裏實證，發潮熱，熱得厲害，大便不通，可以用調胃承氣湯調和其胃氣。
只是譫語、胃氣不和而已，吃調胃承氣湯就行了，沒有大實大滿大痛的那種情況，所以不要吃大承氣湯了。
吐後胃不和，大概都用調胃承氣湯。怎麼叫調胃承氣呢？本來吐後胃氣往上逆得厲害，老溫溫欲吐，吃點調胃承氣湯就好。可是不要大量吃，這也算 是個定法了。一般吐下之後，全要吃點調胃承氣湯，才能納食，要不然是不行的。
調胃承氣湯不止於治病，是調理胃氣，胃逆而不下，調胃承氣湯一方面祛熱，一方面使胃氣不上逆。
調胃承氣湯比小承氣湯通便的力量還要強；但是，小承氣湯消脹的力量比調胃承氣湯還是重的。
三個承氣湯是有些不同的：調胃承氣湯，擱個「調胃」，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便乾、「熱」為主；小承氣湯，也是大便乾，但以「滿」為主，有厚朴、枳實，還有大黃。調胃承氣沒有枳實、厚朴。小承氣祛熱的作用差得多，沒有調胃承氣湯祛熱的作用大。
大承氣湯既能以芒硝治發潮熱，又有厚朴、枳實祛滿，大承氣湯名字有「大」字就是這個原因，能祛大熱又能祛大滿，量也重，厚朴、枳實的量也重，同時大瀉下，所以此方藥特別猛峻。
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