中医医案分析6：大便不通、身热、无汗

作者 : 谷羽希  编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

中医医案来自《伤寒九十论》 宋 许叔微述 阳明可下证（六）

原文如下：

一武弁李姓。在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医。抵郡召予。予诊视之曰。脉洪大而长。

大便不通。身热无汗。此阳明证也。须下。病家曰。病者年逾七十。恐不可下。予曰。热邪毒瓦斯并蓄于阳明。况阳明经络多血少气。不问老壮。当下。不尔别请医占。主病者曰。审可下。一听所治。予以大承气汤。半日。殊未知。诊其病。察其证宛然在。予曰。药曾尽否。主者曰。恐气弱不禁。但服其半耳。予曰。再作一服。亲视饮之。不半时间。索溺器。先下燥粪十数枚。次溏泄一行。秽不可近。
未离已中汗矣。 然周身。一时顷。汗止身凉。诸苦遂除。次日予自镇归。病患索补剂。予曰。

服大承气汤得瘥。不宜服补剂。补则热仍复。自此但食粥。旬日可也。故予治此疾。终身止大承气。一服而愈。未有若此之捷。

论曰。老壮者形气也。寒热者病邪也。脏有热毒。虽衰年亦可下。脏有寒邪。虽壮年亦可温。

要之与病相当耳。失此。是致速毙也。谨之。

翻译：

一位姓李的武官，在宣化当边警，患伤寒病已五六天了，镇上没有医生，到我家请我去为他治疗，我诊察后说：”病人脉象洪大而长，大便秘结不通，身体发热，无汗，这是阳明病，需用下法治疗。”患者家属说：“病人已年过七十，恐怕不能用下法治疗。”

我说：“致病的热邪毒气都聚积在阳明，影响了胃肠的生理功能。况且手阳明大肠经是多血多气，不论老年壮年、都应当使用下法治疗，不然的话，就另请医生来治疗吧。”病人回答道：“你确定我适用下法的话，就听从你的意见。”这样我给病人用了大承气汤。

过了半天，没想到病人的病证都依旧存在。我问：“煎出的汤药全都服了吗？”病人说：“我担心身体虚弱，药后泻下不禁，所以只吃了一半。”我说：”再吃一服。”并亲自看着病人把药喝下。不到半个时辰，病人便索要便器，先解下干燥粪便十几枚，又泻溏便一次，臭秽不可近，我还没有离去，病人已经全身汗出，仅一个时辰、出汗停止，发热退身体凉爽，各种痛苦都解除了。

第二天，我 从镇上回来,病人又来索求补剂,我说: “服大承气汤,病已经好了，不应当再用补剂，若用补药会使热邪复炽*。你现在只要吃点稀粥，调养十天即可。”我治疗热邪炽盛的这一类病证，都是使用大承气汤，达到一服而愈，没有比大承气汤取效更快的方药。

人的衰老与壮实取决于自身的正气，而寒则是外来的病邪所致，如果体内有热毒病邪，即使老年人也可使用下法治疗；如果体内热邪偏盛，虽然是老年人，也可以用下法抬疗。关键是治法要与病证相符合，违背这一原则，就会造成不良结果。所以临证要谨慎从事。

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利：无。太阳病：无。
阳明病：有。脉洪大而长。大便不通。身热无汗。
少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：可能有。身热无汗。无恶寒，无身体疼痛。
血虚：无。水饮：无。
宿食：有。大便不通。
痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。

总结：

这个是很典型的阳明病了，完全符合阳明病的提纲症状——【9.2】阳明之为病，胃家实是也。不过这个患者有一个症状——无汗，是不符合阳明病的外证特征的，正常来说，阳明病是肯定出汗的，尤其是阳明宿食证的汗出会更多，手脚都会一阵阵的出汗——汗出濈濈然。一般来说，患者应该出汗而出不了汗，是有两个可能性。一个是玄府闭塞，通俗来说，就是皮肤毛孔关闭了，汗出不来。

在这个医案中，是完全有这个可能性的，《黄帝内经》中说到的一个要点——阳密乃固，这里的阳包括人的阳气和热邪。这里阳太密盛了，就可以把玄府固守住，前后二阴也算是玄府的一部分，可以看作是皮肤上比较特殊的大毛孔。汗不出的另一个可能就是体内的津液太少了，量少到不足以汗出。

无论是哪个可能性，都应该急下存阴，如果是玄府闭塞的原因，说明这个病人虽然是老年人，但体内的阳是足够用下法而不出问题的，如果是津液不足的原因，那就更应该用下法了。这里是非大承气汤莫属，因为小承气汤少了芒硝不一定能顺利攻下，而且芒硝还可以消除多余的热。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨阳明病脉证并治9.76——【9.76】 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

大承气汤这么多条辨，为啥会选择这条呢，主要因为目中不了了，睛不和是因为热邪内灼，津液枯燥而引起的，这跟医案中的身热无汗是比较接近的，其他症状都大差不差。

胡希恕对该条辨的解读：

胡老关于这条条辨的解读音频是缺失的，所以没有相关的问题。但是，他在其他地方有讲过相关的内容：

大承气汤不要老守常规，所以有三个急下症，一个是“目中不了了，睛不和”；第二个是“发热汗出多”，这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管他大便硬不硬；第三个是发汗后当时就“腹满痛”，又满又痛，病势来得凶猛。这得记住，不然的话，你在临床上掌握不好。

汤方：大承气汤

出自：《伤寒杂病论》
组成：大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳实五枚 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

胡希恕的用量：

酒大黄12克，厚朴24克，枳实15克，芒硝20克。

胡希恕的方证：

大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热，你看有潮热都搁芒硝。那么配伍大黄，它泻下就够重了；如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实药量还多一点。

我们现在用本方药量也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病；厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重，必须有潮热，而大便也硬。
这里容易误会：不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是“热实于里”这么一种病叫阳明病了，大承气汤的应用必须大便硬才能用，这是用它的一个标的必备标准，要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，它是治病的，大便硬是用大承气汤的一个火候。

“该谨慎要谨慎，该放胆要放胆”。你该给人家用大承气汤也得用，要到他谵语，甚至于后来到直视，发生喘满、下利这个时候，延误了，这也不行。你该攻是得攻，如果不敢攻等到邪实正衰，就无所措手了：你补虚，越补越实，祛病攻实，人不胜药了，非死不可。那么到虚脱这个时候更完了，自然就要死了。这误治在临床上也不少见，不过这些年我没见着，以前私人开业的时候常见。因为这个时候遇着这个病都住院了，如果误治则都死到病房的。

要是临床的话，我们手也得勤，你要按按患者的肚子。真正的大承气汤证，那上不得手，患者特别怕按肚子。

“喘冒不能卧者”，喘、冒都是实象的。热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。“冒”是昏冒，热往上攻，所以外边才不显。一方面结于里而一方面往上攻，所以这个情况也不可轻视，“喘”，不是在表的那个喘了，是热往上壅逆压迫横膈膜而喘。“昏冒”也是热攻冲头脑而造成的。临床上用大承气汤。

另外用大承气汤不要老守常规，所以有三个急下症，一个是“目中不了了，睛不和”；第二个是“发热汗出多”，这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管他大便硬不硬；第三个是发汗后当时就“腹满痛”，又满又痛，病势来得凶猛。
值得提及的是中毒性痢疾，来时高热不退，干热，而不拉稀，时昏迷，脉实数，面灰白，此急下之证，亟用大承气汤，勿得犹豫耳。

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