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中医医案分析5：尿崩症、消渴

作者 : 谷羽希编辑 : 谷羽希翻译 : 谷羽希

中医医案来自《罗校注释桂林古本伤寒杂病论》里李克绍的【五苓散治消渴(尿崩症)医案】

原文如下：

王某，男，7 岁，1975 年 7 月 13 日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为 1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。

因与五苓散方：白术 12 克，茯苓 9 克，泽泻 6 克，桂枝 6 克，猪苓 5 克，水煎。（伤寒解惑论）

注家按语：

舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。

【中医辨证思路】：

辨六病：

小便不利：可能有。多饮多尿。至少这里的小便特征有可能跟正常人不一样。
太阳病：无。阳明病：无。少阳病：无。少阴病：无。太阴病：无。厥阴病：无。

辨杂病：

气虚：无。血虚：无。
水饮：有。舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。
宿食：无。痰堵：无。瘀血：无。其他杂病：无。

总结：

这里可以肯定伤寒六病是没有的。气血虚、宿食、痰、瘀血这些杂病也是没有的。水饮从舌苔上来看是有的，治法是需要利水。小便不利，可能是有的（小便太多太少，都可以算小便不利），从治疗法则来看，很多怪病没啥特别症状，都建议尝试一下利一下小便。舌色淡说明肯定不是大热证，有可能是阳气略微不足，因此选择更偏向阳性利尿范围更广的利尿经方——五苓散。

这个中医案例对应的《伤寒杂病论》条辨：

辨阳明病脉证并治9.68——【9.68】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之。如其未下，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与之，以法救之；渴而饮水多、小便不利者，宜五苓散。

这条条辨的渴而饮水多跟上文医案的症状是一致，小便不利并不是特别吻合，上面的医案显示的是饮多尿多，有一定可能性的小便不利。反正小便不正常，太多太少都可以算小便不利，再加上舌苔可以辅助辨证是有水饮，且有可能是太阳病的水饮。

胡希恕对该条辨的解读：

本来是太阳病，寸缓者就是津液不足于外，脉浮缓，古人有寸缓则为中风，就是太阳中风。迟缓和尺弱一样，则为亡血，就是血液少，所以脉迟。再加上关浮。总而言之就是脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。他为什么要这么分呢？他也有用意的。关脉以候胃，就是心下部位；浮脉，在这主热，它也主外也主热，就是也主表也主热。“关浮”就是心下的痞，这个痞是热痞，这用泻心汤治疗，所以他把这个脉，用部位来说明病理情况。

那么我们看脉缓和脉弱不好分。“脉缓”指脉松弛，脉道松弛。那么“脉弱”呢？弱是冲着弦上说，“脉弦”，弦就是上下崩直，弓弦那个弦、弹弦那个弦。所以“脉弱”是冲着上下看这个弱，不禁摁。从理上讲是有缓、弱的区别的，但在指下分别很难，缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，脉的缓和弱是通用的。他说太阳中风，“发热，汗出，恶风，脉缓”，他讲太阳中风治疗的时候，又说阳浮而阴弱，又讲个“弱”，可见脉缓和弱在手下分辨很难，在理论上来说缓、弱的区别是有的，存在的。

“其人发热汗出，复恶寒”，就是太阳中风的证，太阳中风发热汗出还恶寒，恶风恶寒。“不呕”，这是说没传到半表半里，那就没有柴胡证。

“但心下痞”，它也没传少阳，胁下不结，没有胸胁苦满，可“但心下痞”，心下这地方痞塞不通。一看病的情况，表还没解，而有心下痞硬，这大概就是“医下之”的毛病。下之表没解，外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况。

头一段说的就是如上这个情况。但是他没出治疗法子，前面都有啊，应该先用桂枝汤以解外，然后再以泻心汤治痞，或者大黄黄连泻心汤，或者三黄泻心汤，我应用三黄泻心汤的机会多。这是一段。
“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”，“如其不下”，这个病人已经不恶寒了——上头说是发热汗出复恶寒——不恶寒只是心下痞而又渴，那是转属阳明了。渴了，内里头一热就渴。那么痞问题不大，它不是大实大满，只是这痞稍有点内实的样子，不大（大实大满），所以他说“转属阳明”。转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病还没结束，转属就是并病的互辞，转属也是个并病，但是太阳病要罢，它已经不恶寒了嘛，而且又渴，阳明病已显了。

“小便数者”，这时候小便频数得厉害，那么大便可要硬了。但大便硬也不谵语，那里的热并不太厉害，“不更衣十日，无所苦也”。这就是我们前面说的津液内竭造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，毫无所苦，言外之意呢，不可攻！我们只是用“当欲大便”的法子也可以，根据后面治脾约使的麻子仁丸也可以，那得看病的轻重，如果重，多少有点热，可以吃麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了。不然的话，那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法子。

那么假若他“渴欲饮水”，那可以“少少与之，但以法救之”。少少与饮之，不要给喝得多，喝得多非喘不可，他没有多大的热，一点点给水，他由于小便数，伤失津液，胃和者愈。

“渴者”，这一个“渴”字是承上边这两段说的。头一段“下之”，下之后表还有热未解，心下痞。这个情况的心下痞是由于停水的关系，五苓散证是有的。由于下，气上冲，造成小便不利，这个（小便不利）绝对不是小便频数。小便不利，微热而渴，那是五苓散证。这个心下痞正是水气逆于心下，但他为什么不详说呢？

这是个简文，搁个“渴者”这两字就代表了，前面都有啊。这是承接第一段此以医下之也。第二段如其不下者也是一样的，要是“不下”也可以发生这样的证候，即病人微热不恶寒而渴，这个情况也没转阳明，没有底下这一套此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，没转阳明，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散。

他就是在“渴”上发挥的，不是说“转属阳明、小便数”，你还给吃五苓散，这是不对的，咱们前面讲的猪苓汤都有这些具体解释啊。他已经丧失津液了转属阳明、小便数，丧失津液到这份上你不能再吃五苓散了。

五苓散不能治小便利，五苓散利尿相当有力量，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，桂枝它不治里热。所以这个本条最后一段大家很有争论。我认为这个“渴者”，是另起的，不是接着上边的，不是说“少少与饮之”，而还渴不止，这个不是。他已经大便硬了，你不要再给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用，那五苓散就更不能用。

这是个简文，他为什么不详细说呢？因为前面都说了。你们回头看看五苓散，前面说的那些段落就知道了。

汤方：五苓散方

出自：《伤寒杂病论》
桂林本组成：猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）白术十八铢
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匙，日三服，多饮暖水，汗出愈。
宋本组成：泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）
右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

胡希恕的用量：

猪苓9克，泽泻9克，白术9克，茯苓9克，桂枝6克。

胡希恕的方证：

五苓散的渴有两个原因，一个是由于小便不利。另一个就是热不除，有热。各组织细胞又缺少水的营养，他就渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成“微热消渴”，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表——利水解表，就除其热了——同时通利小便，包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。

五苓散，集合茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两。我们小便不利，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多。搁桂枝镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。另外集利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个五苓散在利尿药里是相当重要的一个方子。

猪苓这个药，利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，利尿要是渴的话，都有猪苓。泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮就用它。白术也入胃，白术偏于温。泽泻偏于寒，假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这两个药都治头晕，所以既是利尿药还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，我们同样用利尿药。小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。

茯苓治心悸、心烦、肉跳，都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，由于停水造成的关于神经方面的疾病，多用茯苓。你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对治神经官能方面的病最多用，尤其心悸、心跳。不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。

五苓散，少加桂枝，既能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。五苓散这个利尿药里种类用得比较全。我们现在五苓散，用散剂的也有，不过常用汤药。我们用汤药一般说来，前面这四味药都可以用9克，桂枝可以用6克。但是水逆还是用散剂好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得出的结论。

五苓散证开始是消渴，小便不利，有发热，微热，这个时候吃五苓散就好了，不至于得水逆。这个时候如果再延迟，不利小便而就是喝水，水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫作水逆。水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。

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