大柴胡湯合附子甘草湯醫案

性別 女 年齡： 50

身高：152 體重(斤)： 160

職業：教師

現在最主要想解決的身體問題是什麼，請詳細說明。

答：類風濕性關節炎，盜汗，心臟不舒服，膝關節和踝關節有時晚上入睡時疼痛早晨起來活動好一些，早起後背腰疼，晚上有時流口水。身體痰濕還有寒，記憶力下降。2015年卵巢囊腫手術切除一側，平時運動少，易疲倦乏力，飯量一般有泥沙狀膽結石，易口苦咽乾，不愛喝水。胸有時脹氣，昨天吃逍遙丸了，身體尿味重，出汗偶爾黃色，腋窩出汗有味，常年腳出汗。十五年前喝冰水涼壞脾胃一直沒治好，身體就出現很多問題，有腰突，感覺身上濕氣重，偶爾過敏，踝關節起小水泡。

（一）問頭身寒熱

1.近日有沒有怕冷、怕風或者怕熱的現象？

答：盜汗怕風

2.如有，具體身體哪個部位怕冷、怕風或者怕熱？

答：心口窩和下肢盜汗怕風也怕熱

3.頭痛嗎，痛在什麼位置，程度如何？

答：偶爾太陽穴和眼眶疼

4.有發燒嗎，多少度，是否體溫計測不出來但自覺發熱？是否會煩躁不寧？

答：煩躁失落

5.會一陣冷一陣熱嗎？

答：很少

6.有無鼻涕，咳嗽，鼻塞

答：無

7.近日肩頸是否有僵硬不適？

答：有

（二）問汗

8.近日是否能出汗？若有汗，汗多還是少？

答：多

9.運動時出汗，還是靜時就自己出汗？

答：運動

10.出汗的部位主要在哪裏？

答：後背腋窩

（三）問口

11.近日是否整天有口乾？有沒有經常性的口腔潰瘍？

答：偶爾口感無潰瘍

12.近日會不會整天都想喝水？喝水解渴嗎？

答：不會，解渴

13.近日想喝溫水，還是涼水？

答：一直喝溫熱的水重來不喝涼水

14.近日是否有口臭？有沒有口苦？

答：都有

15.近日嘴唇是否乾燥起皮？看起來是不是有紫色？

答：不起皮

（四）問二便

16.近日小便是否頻繁？一日幾次？尿量多嗎？

答：一日一次不多，

17.近日尿色白還是黃？

答：黃偶爾有泡沫

18.是否有尿滴瀝、尿不盡感？是否刺痛？尿頻尿急尿痛嗎？有灼熱感嗎？起夜嗎？

答：有尿不盡，每晚必起夜，偶爾外陰瘙癢

19.近日大便是否每天一次？如果不是，多久一次？

答：是一天一次

20.近日大便是否暢順？

答：暢通

21.近日大便硬，還是軟、稀？黏馬桶嗎？

答：軟細稀黏

22.肛門癢嗎？有下墜感嗎？顏色如何？有便血嗎？

答：無

23.經常放屁嗎？放屁後有症狀減輕嗎？是否經常拉肚子？

答：不，脹氣減輕，不

（五）問胸腹

24.近日是否有胸悶？腋下的兩脅是否痛？

答：都有

25.近日是否有想嘔吐的感覺？

答：無

26.近日在心口窩那裏用手以中等力度按壓幾下，是否感覺疼痛？有沒有痰？容易生氣嗎？

答：有痰，一按就打嗝，愛生悶氣

27.近日在肚臍的上、下、左、右處分別用手以中等力度按壓幾下，有哪裏感覺疼痛？

答：上，下，右側都疼

（六）問手腳

28.近日手腳摸起來是溫暖，還是凍涼？

答：溫熱

29.近日四肢是否有疼痛或者乏力？感覺在肌肉還是在骨頭關節？

答：腳踝疼痛，感覺是骨頭轉動不暢，活動疼痛感減輕一點

30.有四肢伸屈不利、浮腫、拘攣、麻木、手腳心煩熱、關節腫痛、手熱腳冷嗎？

答：四肢屈伸不利，手腳關節偶爾疼痛，年輕時夏天腳白天出熱汗，冬天腳出汗後發冷一直到現在都是，有腳氣

31.腰背有無疼痛或其他不適？具體感覺如何。左右轉動順暢嗎？

答：腰背感覺像木板不靈便

32.有變天就身體痛或其它不適嗎？有變天症狀加重嗎？那些症狀加重？膝蓋痛嗎？（痛在什麼位置，痛到什麼程度，）

答：膝蓋變天就疼，疼的睡不著

（七）問飲食

33.近日的胃口怎麼樣？感覺精力充足嗎？

答：還行，不充足，記憶力差

34.是否每天都會吃到蛋、奶、水果，奶茶？

答：無

35.最近一次正餐吃了什麼東西？

答：大米和羊肉

36.喜歡吃溫熱的食物，還是涼的食物？喝冷飲會肚子不舒服嗎？

答：不敢喝

（八）問睡眠

37.近日是否容易入睡？

答：不易睡不敢喝冷飲

38.近日睡著是否容易醒？

答：易醒

39.近日是否多夢？一般夢到什麼場景？

答：多夢，亂七八糟

（九）問其他

40.（女生答）最近一次月經是什麼時候來的，月經週期是多少天？顏色，是否有血塊？有痛經嗎？有沒有懷孕

答：每月淡色或深黑色痛經，無懷孕

41.月經前後是否有不適，時間幾天，乳房脹痛嗎？

答：脹痛一兩天

42.最近是否獻過血，或者出血。

答：無

43.有手術史嗎？是否切除過重要臟器？（非常重要）

答：卵巢切除一側

44.身體還有哪裏不舒服，請詳細說明。

答：

45.這個病之前治療的時候吃過什麼藥物？效果如何？可以把用過的處方或藥物拍照發過來

答：逍遙丸

【處方】：

大柴胡湯兼甘草附子湯加減：

北柴胡25g

炙枳實12g

炙甘草、黃芩、黨參各9g

薑半夏、梔子各10g

桂枝尖25g

炮附子20g

生薑片8片

炒雞內金15g

大棗3枚（去核）

五副 早中晚各一次飯前喝

10碗水文火煮一個小時

【隨訪】：

臉色光澤了些（喝之前患者眼袋浮腫，面色黧黑）

關節不怎麼痛了，胸脅痛感消失，面癱消失，整體改善不少，去醫院拍片膽結石沒了。