大黃牡丹湯-南開陽

條文

金匱要略18 瘡癰腸癰浸淫

4、腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。

大黃20g，牡丹皮5g，桃仁20g，冬瓜子35-50g，芒硝10g

解讀：

大黃牡丹湯具有清熱破瘀，散結消腫的功效，專門針對腸癰初起的濕熱蘊結之毒頗有療效，歷代醫家都以為治腸癰的首方，但是，關於腸癰已經化膿之後能不能用大黃牡丹湯，在這裏討論一下：

一、

仲景大師言：“膿未成，可下之，當有血。”是說腸癰初起時可用此方將瘀血和濕熱之毒瀉下，後面服法又說：“頓服之，有膿，當下，無膿，當下血”；此話說明了此方既能用於未成膿之腸癰初起，又能用於腸癰正在化膿時期，有膿當下膿，無膿當下血，濕熱瘀毒皆可隨之而出，此言與前言“可下之，當有血”相互呼應和補充，可見方後言是事出有因而非贅言，但是“膿當下”和“膿已成”不是相互矛盾麼，這正是這次要討論的目的。

二、

如果按照古語法來，“腸癰者… 當有血”是“大黃牡丹湯主之”這個條文的前置賓語，“大黃牡丹湯主之”應在“…當有血”之後；這樣就能看出來仲景大師此文是重點闡述了次方的最佳適用證，而下文“脈洪數，膿已成，不可下也”不是對“大黃牡丹湯主之”所言，不是說化膿之後不能用這個方子，而是闡述腸癰化膿後不能峻下的治療原則，大黃牡丹湯不是陽明實證的小承氣、大承氣那樣的峻下劑，而是主要用於腸癰初起沒化膿的大黃牡丹湯，對於腸癰正在化膿階段也不是不能用，這後面接著說：“有膿，當下，無膿，當下血”，這樣一看，就不矛盾了

三、

對於這些，尤在涇在《金匱要略心典》上提到：“大黃牡丹湯，腸癰之成未成皆可用，故曰有膿當下，無膿當下血”，說明認可有膿一樣可以用：高學山認為：“可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當指大承氣及桃核承氣或抵擋湯而言”“主大黃牡丹湯者…則實熱膿血俱去矣”。

他的這意見是仲景大師原文這句話，當結合上下文理解，人家說的不可下，是說大承氣和桃核承氣湯，不是在說此方，所以就字面意思來說化膿不能用大黃牡丹湯就錯了，當代名師曹穎甫的《經方實驗錄》也提到：“當膿成之後，反曰不可下，試問膿作何處置？將使膿反為血乎？此乃絕無之事”，可見膿成之後不可下是違反中醫常識的事，最重要的是道理可以反覆解釋，臨床上膿成之後也經常使用此方，當最有說服力，本方用於腸癰初起，不管是不是有膿，只要是屬於熱毒瘀結者，均可使用，而且療效確切，臨床上，以證勘書，以書勘證，乃經方最核心之所在。