大黄牡丹汤-南开阳

作者 : 南开阳    编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

条文

金匮要略18 疮痈肠痈浸淫

4、肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

大黄20g，牡丹皮5g，桃仁20g，冬瓜子35-50g，芒硝10g

解读：

大黄牡丹汤具有清热破瘀，散结消肿的功效，专门针对肠痈初起的湿热蕴结之毒颇有疗效，历代医家都以为治肠痈的首方，但是，关于肠痈已经化脓之后能不能用大黄牡丹汤，在这里讨论一下：

一、

仲景大师言：“脓未成，可下之，当有血。”是说肠痈初起时可用此方将瘀血和湿热之毒泻下，后面服法又说：“顿服之，有脓，当下，无脓，当下血”；此话说明了此方既能用于未成脓之肠痈初起，又能用于肠痈正在化脓时期，有脓当下脓，无脓当下血，湿热淤毒皆可随之而出，此言与前言“可下之，当有血”相互呼应和补充，可见方后言是事出有因而非赘言，但是“脓当下”和“脓已成”不是相互矛盾么，这正是这次要讨论的目的。

二、

如果按照古语法来，“肠痈者… 当有血”是“大黄牡丹汤主之”这个条文的前置宾语，“大黄牡丹汤主之”应在“…当有血”之后；这样就能看出来仲景大师此文是重点阐述了次方的最佳适用证，而下文“脉洪数，脓已成，不可下也”不是对“大黄牡丹汤主之”所言，不是说化脓之后不能用这个方子，而是阐述肠痈化脓后不能峻下的治疗原则，大黄牡丹汤不是阳明实证的小承气、大承气那样的峻下剂，而是主要用于肠痈初起没化脓的大黄牡丹汤，对于肠痈正在化脓阶段也不是不能用，这后面接着说：“有脓，当下，无脓，当下血”，这样一看，就不矛盾了

三、

对于这些，尤在泾在《金匮要略心典》上提到：“大黄牡丹汤，肠痈之成未成皆可用，故曰有脓当下，无脓当下血”，说明认可有脓一样可以用：高学山认为：“可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵挡汤而言”“主大黄牡丹汤者…则实热脓血俱去矣”。

他的这意见是仲景大师原文这句话，当结合上下文理解，人家说的不可下，是说大承气和桃核承气汤，不是在说此方，所以就字面意思来说化脓不能用大黄牡丹汤就错了，当代名师曹颖甫的《经方实验录》也提到：“当脓成之后，反曰不可下，试问脓作何处置？将使脓反为血乎？此乃绝无之事”，可见脓成之后不可下是违反中医常识的事，最重要的是道理可以反复解释，临床上脓成之后也经常使用此方，当最有说服力，本方用于肠痈初起，不管是不是有脓，只要是属于热毒淤结者，均可使用，而且疗效确切，临床上，以证勘书，以书勘证，乃经方最核心之所在。

免责申明：

以上经验与见解，为本文作者的个人使用经验和理解，仅供参考，作为学术交流，请勿盲目照搬，盲目使用责任自负！因每个人的体质不一样，用药也会不同。最好在医生的指导下使用。如有其他经验，欢迎评论，欢迎投稿。

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