三类泻心汤的区别与症候群
作者 : 南开阳 编辑 : 谷羽希 翻译 : 谷羽希
辨太阳病脉证并治（下）第七
金匮要略17 呕吐哕下利
半夏泻心汤属阳明与太阴合病，但此方恰恰是寒热虚实互结之证，此类寒热错杂实属“脾寒胃热”症；邪气内陷中焦，根据阴阳所编，胃阳化热，脾阴化寒，形成胃热脾寒之症，脾气不升，胃气不降，升降失常，气机痞塞，则心下痞满，脾失健运，清气不升，则腹泻肠鸣，胃气失和，浊气不降，则呕吐，构成半夏泻心汤辨证要点
此条文与生姜泻心汤既有相同的一面也有不同的一面也有不同的一面；相同的是同为脾胃气机不合，痞结心下；不同的是半夏泻心汤为痰热互结，而生姜泻心汤为饮邪结于心下，而临床上使用半夏泻心汤分布在整个胃肠道区域，痞，表现为上腹部不适，但按压下去不会觉得坚硬如石头般，也不会像气球样抵触，反而会很软，肠鸣则会大便次数增加或不成型，比较常见为患者无食欲，或有恶心感，甚至刚吃下去就吐，或者进食后不久上腹部发涨，反流等，因病机表现为寒热错杂，因其病因病机为寒热错杂、中焦热结，是非常具有代表性的一个方子。
辨太阳病脉证并治（下）第七
157、伤寒汗出，解之后，胃中不和、心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利者；生姜泻心汤主之。
辨发汗后病脉证并治第十七
27、伤寒汗出解之后，胃中不和、心下痞鞕、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣下利者；属生姜泻心汤。
《伤寒来苏集》对于本条解读为邪热水湿互结型太阳病症，但属胃热脾寒之证，原文如下：汗出而解，太阳症已罢矣。胃中不和，是太阳之余邪与阴寒之水气杂处其中故也。阳邪居胃之上口，故心下痞硬，干呕而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鸣而下利也；火用不宣则痞硬；水用不宣则干呕；邪热不消谷则食臭；胁下即腹中也，土虚不能制水，故肠鸣。此太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已罢，而入于形躯之里者未散，故病虽在胃而不属阳明，仍属太阳寒水之变耳。
按：心下痞是太阳之里症。太阳之上，寒主之，中见少阴。少阴者心也，心为阳中之太阳，必其人平日心火不足，胃中虚冷，故太阳寒水得以内侵，虚阳郁而不舒，寒邪凝而不解，寒热交争于心下，变症蜂起，君主危矣。用热以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以胜热，恐召寇而自卫。
以上条文以及用药佐证在治疗水气痞，水饮留于肠胃，中焦虚弱有邪热均可用，与甘草泻心汤不同的是，生姜泻心汤主要用于治疗心下及腹中水饮食滞，通常表现就是吃完饭频繁打嗝，且气味很大
辨太阳病脉证并治（下）第七
158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安；医见心下痞，谓病不尽而复下之. .其痞益甚，此非结热、但以胃中虚、客气上逆，故使硬也；甘草泻心汤主之。
金匮要略3百合狐惑阴阳毒
10、狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝一作嗄，甘草泻心汤主之。
一、方证鉴别：
三类泻心汤分别为治疗水气痞、虚气痞、痰痞
三个治疗肠胃的经典方，虽同方同药但三者之间的剂量都在变动，三者均可用干姜、黄芩、黄连来解决寒热错杂型中焦失衡，但如果是偏于痰结型肠胃病的症候，半夏加至半升（24g打底）达到散结降逆的功效；生姜泻心汤属于饮邪，生姜加至4两而减量干姜为1两，其主要不是靠干姜燥湿而靠生姜利水健脾；故前者重在消痰止痞而后者偏向散水邪消痞结。而甘草泻心汤以下利谷不化，痞益甚，干呕心烦不得安为主，故用甘草补中焦之气而痞自解；有呕止呕，有水散水，谷不化则补，三者虽偏向不同但逻辑明确。
二、从方证演变来看待仲景用药：
（1）以半夏泻心汤为例，此方主要以降逆和解为主，既降逆，为何不用代赭石，旋覆花，生姜一类药物，在这里不仅不用其它降逆药，反而重用半夏，实则取半夏之辛温，既可以降气和胃，又可以燥湿，可谓兼顾脾胃，和解中焦；
（2）如果只是单纯阳明实热症，仲景多用知母、石膏，因为其甘寒的同时又可生津润燥，顺应胃土喜润恶燥的特点，而半夏泻心汤用黄连、黄芩而不用知母石膏，是因为脾喜燥而恶湿，以芩、连苦寒，以其寒清胃热；又因苦燥顺应脾土，同样体现了兼顾脾胃，和解中焦之意
（3）食滞水饮：半夏泻心汤演变为生姜泻心汤的症候，干姜虽可以温化水饮，但不能降气和胃消食滞，而生姜则可以降逆和胃，又可以和半夏为伍，增强化饮和胃的功效，但生姜温健脾阳又不及干姜，也不能完全取代干姜，所以就减量但却保留在方中，这就是生姜泻心汤；如果是脾寒胃热偏向于脾气虚寒，证见太阳病158条（甘草泻心汤条文）则加大甘草配比，重在补中焦虚以止泻。
（4）：如果脾寒内盛，寒盛则痛，出现“腹中痛，欲呕吐”时，加桂枝，去黄芩，以散寒止痛，且桂枝加到20g左右有降逆平气的作用，.需要注意的是，在脾寒较重，又有胃热时，清热药的选择应当更加慎重，黄连清胃热要优于黄芩.，所以在半夏泻心汤基础上加重黄连用量，去黄芩加桂枝，即为黄连汤
以上是由半夏泻心汤所演变的症状和其用药的变化，可见在特定的情况下药物的搭配也有其变化的特点，对症下药乃可愈疾。
三、临床症候群：
甘草泻心汤：用于口腔溃疡，胃溃疡等孔道溃疡综合征、牙龈萎缩、胃疼、大便不成型等同时出现的症状群
半夏泻心汤：治疗寒热错杂型胃炎中疗效显著，证见胃痛、食少纳呆、畏寒喜暖、舌淡红；或见：大便稀溏，口臭、口干口苦、嗳气、舌红、脉弦滑等
生姜泻心汤：临床上如上所述，以肠鸣腹痛，肢寒畏冷的肠胃疾病为主。
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