三類瀉心湯的區別與症候群

辨太陽病脈證並治（下）第七

149、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，若心下滿而硬痛者、此為結胸也、大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之；宜半夏瀉心湯。

金匱要略17 嘔吐哕下利

10、嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏瀉心湯屬陽明與太陰合病，但此方恰恰是寒熱虛實互結之證，此類寒熱錯雜實屬「脾寒胃熱」症；邪氣內陷中焦，根據陰陽所編，胃陽化熱，脾陰化寒，形成胃熱脾寒之症，脾氣不升，胃氣不降，升降失常，氣機痞塞，則心下痞滿，脾失健運，清氣不升，則腹瀉腸鳴，胃氣失和，濁氣不降，則嘔吐，構成半夏瀉心湯辨證要點

此條文與生薑瀉心湯既有相同的一面也有不同的一面也有不同的一面；相同的是同為脾胃氣機不合，痞結心下；不同的是半夏瀉心湯為痰熱互結，而生薑瀉心湯為飲邪結於心下，而臨床上使用半夏瀉心湯分佈在整個胃腸道區域，痞，表現為上腹部不適，但按壓下去不會覺得堅硬如石頭般，也不會像氣球樣抵觸，反而會很軟，腸鳴則會大便次數增加或不成型，比較常見為患者無食慾，或有噁心感，甚至剛吃下去就吐，或者進食後不久上腹部發漲，反流等，因病機表現為寒熱錯雜，因其病因病機為寒熱錯雜、中焦熱結，是非常具有代表性的一個方子。

辨太陽病脈證並治（下）第七

157、傷寒汗出，解之後，胃中不和、心下痞硬、乾噫食臭、脅下有水氣、腹中雷鳴、下利者；生薑瀉心湯主之。

辨發汗後病脈證並治第十七

27、傷寒汗出解之後，胃中不和、心下痞鞕、乾噫食臭、脅下有水氣、腹中雷鳴下利者；屬生薑瀉心湯。

《傷寒來蘇集》對於本條解讀為邪熱水濕互結型太陽病症，但屬胃熱脾寒之證，原文如下：汗出而解，太陽症已罷矣。胃中不和，是太陽之餘邪與陰寒之水氣雜處其中故也。陽邪居胃之上口，故心下痞硬，乾嘔而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鳴而下利也；火用不宣則痞硬；水用不宣則乾嘔；邪熱不消谷則食臭；脅下即腹中也，土虛不能制水，故腸鳴。此太陽寒水之邪，侵於形軀之表者已罷，而入於形軀之裏者未散，故病雖在胃而不屬陽明，仍屬太陽寒水之變耳。

按：心下痞是太陽之裏症。太陽之上，寒主之，中見少陰。少陰者心也，心為陽中之太陽，必其人平日心火不足，胃中虛冷，故太陽寒水得以内侵，虛陽鬱而不舒，寒邪凝而不解，寒熱交爭於心下，變症蜂起，君主危矣。用熱以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以勝熱，恐召寇而自衛。

以上條文以及用藥佐證在治療水氣痞，水飲留於腸胃，中焦虛弱有邪熱均可用，與甘草瀉心湯不同的是，生薑瀉心湯主要用於治療心下及腹中水飲食滯，通常表現就是吃完飯頻繁打嗝，且氣味很大

辨太陽病脈證並治（下）第七

158、傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化、腹中雷鳴、心下痞硬而滿、乾嘔、心煩不得安；醫見心下痞，謂病不盡而復下之. .其痞益甚，此非結熱、但以胃中虛、客氣上逆，故使硬也；甘草瀉心湯主之。

金匱要略3百合狐惑陰陽毒

10、狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕於喉為惑，蝕於陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝一作嗄，甘草瀉心湯主之。

一、方證鑒別：

三類瀉心湯分別為治療水氣痞、虛氣痞、痰痞

三個治療腸胃的經典方，雖同方同藥但三者之間的劑量都在變動，三者均可用乾薑、黃芩、黃連來解決寒熱錯雜型中焦失衡，但如果是偏於痰結型腸胃病的症候，半夏加至半升（24g打底）達到散結降逆的功效；生薑瀉心湯屬於飲邪，生薑加至4兩而減量乾薑為1兩，其主要不是靠乾薑燥濕而靠生薑利水健脾；故前者重在消痰止痞而後者偏向散水邪消痞結。而甘草瀉心湯以下利谷不化，痞益甚，乾嘔心煩不得安為主，故用甘草補中焦之氣而痞自解；有嘔止嘔，有水散水，谷不化則補，三者雖偏向不同但邏輯明確。

二、從方證演變來看待仲景用藥：

（1）以半夏瀉心湯為例，此方主要以降逆和解為主，既降逆，為何不用代赭石，旋覆花，生薑一類藥物，在這裏不僅不用其它降逆藥，反而重用半夏，實則取半夏之辛溫，既可以降氣和胃，又可以燥濕，可謂兼顧脾胃，和解中焦；

（2）如果只是單純陽明實熱症，仲景多用知母、石膏，因為其甘寒的同時又可生津潤燥，順應胃土喜潤惡燥的特點，而半夏瀉心湯用黃連、黃芩而不用知母石膏，是因為脾喜燥而惡濕，以芩、連苦寒，以其寒清胃熱；又因苦燥順應脾土，同樣體現了兼顧脾胃，和解中焦之意

（3）食滯水飲：半夏瀉心湯演變為生薑瀉心湯的症候，乾薑雖可以溫化水飲，但不能降氣和胃消食滯，而生薑則可以降逆和胃，又可以和半夏為伍，增強化飲和胃的功效，但生薑溫健脾陽又不及乾薑，也不能完全取代乾薑，所以就減量但卻保留在方中，這就是生薑瀉心湯；如果是脾寒胃熱偏向於脾氣虛寒，證見太陽病158條（甘草瀉心湯條文）則加大甘草配比，重在補中焦虛以止瀉。

（4）：如果脾寒內盛，寒盛則痛，出現「腹中痛，欲嘔吐」時，加桂枝，去黃芩，以散寒止痛，且桂枝加到20g左右有降逆平氣的作用，.需要注意的是，在脾寒較重，又有胃熱時，清熱藥的選擇應當更加慎重，黃連清胃熱要優於黃芩.，所以在半夏瀉心湯基礎上加重黃連用量，去黃芩加桂枝，即為黃連湯

以上是由半夏瀉心湯所演變的症狀和其用藥的變化，可見在特定的情況下藥物的搭配也有其變化的特點，對症下藥乃可愈疾。

三、臨床症候群：

甘草瀉心湯：用於口腔潰瘍，胃潰瘍等孔道潰瘍綜合徵、牙齦萎縮、胃疼、大便不成型等同時出現的症狀群

半夏瀉心湯：治療寒熱錯雜型胃炎中療效顯著，證見胃痛、食少納呆、畏寒喜暖、舌淡紅；或見：大便稀溏，口臭、口乾口苦、噯氣、舌紅、脈弦滑等

生薑瀉心湯：臨床上如上所述，以腸鳴腹痛，肢寒畏冷的腸胃疾病為主。