麻黄升麻汤-南开阳

作者 : 南开阳    编辑 : 谷羽希   翻译 : 谷羽希

条文：

辨厥阴病脉证并治第十二

357、伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。

名家解读：

麻黄升麻汤是整部伤寒论里面争议最大的一个方子，例如柯韵柏在《伤寒来素集》有言：“旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方也”

丹波元简在其著作《伤寒论辑义》中提到：“此条,证方不对,注家皆以为阴阳错杂之证,回护调停,为之注释。而柯氏断然为非仲景真方,可谓千古卓见矣”

就近代研究伤寒论的医家来讲，任应秋也明确表达了同意柯氏的言论，虽然以上三家对于麻黄升麻汤是不是仲景方存在异议，但大多数医家认为此方严谨有度，方证相应；王旭高说：“病症之杂，药味之杂，古方所仅见，观此可见古人用方仅一条”；可见仲景用方也存在其特殊性质，在《伤寒贯珠集》中尤在泾言：“麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效”，他认为将麻黄升麻汤所主治的厥阴病的病症概而言之。

在清代医学家吴谦编篡的《医宗金鉴》中有记载：“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也，盖上热下寒为难治，里寒无汗还宜解表，故用麻黄升麻汤以解表和里，清上温下，随证治之也”。到此，此方的方证阐述的很恰当了。

伤寒论里提到难治的有八处，而麻黄升麻汤是唯一一个张仲景说“难治”所给出的方子，正是因为病情复杂单个方子给不了解决方法，有些人因为别的“难治”条文没给方，所以说这个不是仲景的方子，正因为此方是伤寒论最复杂的方子，所以柯韵伯评价到：“用药用到十四味犹广罗原野，翼获一兔，与防风通圣等方，同为粗工之符也”。

既说麻黄升麻汤之立，不明病机，用药无标，属于乱枪打鸟，后面很多人认同；虽用药复杂，但多数医家认为错杂之邪当以错杂之药来解 如吴鞠通在《温病条辨》所言“以病气庞杂，不得不以顺逆兼治也”，徐灵胎正是因为病症之杂，药味之多，古方仅所见，反而以为观此可悟古人用药之法，程门雪先生经多年潜心研读，细心体会，独具慧眼，别开生面而力驳群疑，认为其症与“阴盛格阳不同”，属“上热下寒”，为“表邪陷营，寒束热郁之故”，并以李东桓先生之麻黄人参芍药汤治疗吐血之症反驳“柯氏未之思，遂下断语，不当也”。

下面具体分析本方方证：

本条不是简单大下后导致的问题，所以仲景大师说“难治”，观仲景书中大下后变为津伤之证（或者小便不利，参考第51条、241条条文），或本有热但未成实者，则非但不能去热反而会引热陷里，而且还会虚弱其阳气（参考第78、80条条文），所以此证应该为有邪热而下后陷入阴分，可以从阳经，伤寒论第146（柴胡桂枝汤）条条文来解析，要是这时候大下，伤津又损脾阳，有可能也会发展为上热下寒、虚实错杂的症状，而厥阴为阴尽阳生，少阳之火欲起时，相火被郁，而成厥阴伤寒之证，加之厥阴病本就阴精不足，阳气虚衰，大下之后寒邪收束不去，郁热陷入阴中就成了这个症状，故此看厥阴伤寒复又大下而更为恰当。

应用方证：

1、

仲景云“阴阳气不相顺接便为厥”，可见本证的手足厥逆，下部脉不至和阴盛阳衰的四逆汤类似，但本证实于大下之后，阳气内陷，郁而不达所致。

2、咽喉不利，唾脓血

（1）由于邪犯厥阴，熏蒸上焦所致，曹颖甫认为：因肝藏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血，这里的咽喉不利不是咽喉肿痛，也不是吞咽困难（吞咽困难仲景称之为“噎”）

（2）关于唾脓血：非大下后肺瘘导致的肺热吐脓，咽喉不利,盖咽通胃而喉通肺,仲景但统而言之者,非有肺胃之分也,不过指热邪在上而言耳”可以说，此证乃阳气与寒热交争，郁而化热，若邪痹于咽喉则发喉痹，若其郁热较重而犯肺伤胃，加之下后津伤，而致肺热腐化脓或胃热成脓在理亦通，因此，这一句其实无需争议。

（3）唾脓血的三个说法

1.肺瘘唾脓血

2.胃热唾脓血

3.发喉痹

我更认为是表征下之后损及脾阳，正虚邪陷阳郁所致，阳热郁于上，不能外达，则见“寸脉沉而迟”，脾虚肠寒则见“泻痢不止”，热结于上，易伤津液，泻痢不止，复大伤津液，故而阴虚而热炽，可见“咽喉不利，唾脓血”，脾气下陷，阳气郁于里不能生发于外，则见“下部脉不至，手足厥逆”。属于上热下寒，虚实夹杂之证 病机复杂，所以“难治”。

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