麻黃升麻湯-南開陽

條文：

辨厥陰病脈證並治第十二

357、傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。喉咽不利。唾膿血。泄利不止者。為難治。麻黃升麻湯主之。

名家解讀：

麻黃升麻湯是整部傷寒論裏面爭議最大的一個方子，例如柯韻伯在《傷寒來素集》有言：“舊本有麻黃升麻湯，其方味數多而分兩輕，重汗散而畏溫補，乃後世粗工之技，必非仲景方也”

丹波元簡在其著作《傷寒論輯義》中提到：“此條,證方不對,注家皆以為陰陽錯雜之證,回護調停,為之註釋。而柯氏斷然為非仲景真方,可謂千古卓見矣”

就近代研究傷寒論的醫家來講，任應秋也明確表達了同意柯氏的言論，雖然以上三家對於麻黃升麻湯是不是仲景方存在異議，但大多數醫家認為此方嚴謹有度，方證相應；王旭高說：“病症之雜，藥味之雜，古方所僅見，觀此可見古人用方僅一條”；可見仲景用方也存在其特殊性質，在《傷寒貫珠集》中尤在涇言：“麻黃升麻湯合補瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而並呈其效”，他認為將麻黃升麻湯所主治的厥陰病的病症概而言之。

在清代醫學家吳謙編篡的《醫宗金鑒》中有記載：“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯雜為難治，當於表裏上下求治法也，蓋上熱下寒為難治，裏寒無汗還宜解表，故用麻黃升麻湯以解表和裏，清上溫下，隨證治之也”。到此，此方的方證闡述的很恰當了。

傷寒論裏提到難治的有八處，而麻黃升麻湯是唯一一個張仲景說“難治”所給出的方子，正是因為病情複雜單個方子給不了解決方法，有些人因為別的“難治”條文沒給方，所以說這個不是仲景的方子，正因為此方是傷寒論最複雜的方子，所以柯韻伯評價到：“用藥用到十四味猶廣羅原野，翼獲一兔，與防風通聖等方，同為粗工之符也”。

既說麻黃升麻湯之立，不明病機，用藥無標，屬於亂槍打鳥，後面很多人認同；雖用藥複雜，但多數醫家認為錯雜之邪當以錯雜之藥來解 如吳鞠通在《溫病條辨》所言“以病氣龐雜，不得不以順逆兼治也”，徐靈胎正是因為病症之雜，藥味之多，古方僅所見，反而以為觀此可悟古人用藥之法，程門雪先生經多年潛心研讀，細心體會，獨具慧眼，別開生面而力駁群疑，認為其症與“陰盛格陽不同”，屬“上熱下寒”，為“表邪陷營，寒束熱鬱之故”，並以李東桓先生之麻黃人參芍藥湯治療吐血之症反駁“柯氏未之思，遂下斷語，不當也”。

下面具體分析本方方證：

本條不是簡單大下後導致的問題，所以仲景大師說“難治”，觀仲景書中大下後變為津傷之證（或者小便不利，參考第51條、241條條文），或本有熱但未成實者，則非但不能去熱反而會引熱陷裏，而且還會虛弱其陽氣（參考第78、80條條文），所以此證應該為有邪熱而下後陷入陰分，可以從陽經，傷寒論第146（柴胡桂枝湯）條條文來解析，要是這時候大下，傷津又損脾陽，有可能也會發展為上熱下寒、虛實錯雜的症狀，而厥陰為陰盡陽生，少陽之火欲起時，相火被鬱，而成厥陰傷寒之證，加之厥陰病本就陰精不足，陽氣虛衰，大下之後寒邪收束不去，鬱熱陷入陰中就成了這個症狀，故此看厥陰傷寒復又大下而更為恰當。

應用方證：

1、

仲景雲“陰陽氣不相順接便為厥”，可見本證的手足厥逆，下部脈不至和陰盛陽衰的四逆湯類似，但本證實於大下之後，陽氣內陷，鬱而不達所致。

2、咽喉不利，唾膿血

（1）由於邪犯厥陰，熏蒸上焦所致，曹穎甫認為：因肝藏陰虛而膽火上逆，胃底膽汁生燥，上衝肺部，以至咽喉不利而吐膿血，這裏的咽喉不利不是咽喉腫痛，也不是吞嚥困難（吞嚥困難仲景稱之為“噎”）

（2）關於唾膿血：非大下後肺瘻導致的肺熱吐膿，咽喉不利,蓋咽通胃而喉通肺,仲景但統而言之者,非有肺胃之分也,不過指熱邪在上而言耳”可以說，此證乃陽氣與寒熱交爭，鬱而化熱，若邪痹於咽喉則發喉痹，若其鬱熱較重而犯肺傷胃，加之下後津傷，而致肺熱腐化膿或胃熱成膿在理亦通，因此，這一句其實無需爭議。

（3）唾膿血的三個說法

1.肺瘻唾膿血

2.胃熱唾膿血

3.發喉痹

我更認為是表徵下之後損及脾陽，正虛邪陷陽鬱所致，陽熱鬱於上，不能外達，則見“寸脈沉而遲”，脾虛腸寒則見“泄痢不止”，熱結於上，易傷津液，泄痢不止，復大傷津液，故而陰虛而熱熾，可見“咽喉不利，唾膿血”，脾氣下陷，陽氣鬱於裏不能生發於外，則見“下部脈不至，手足厥逆”。屬於上熱下寒，虛實夾雜之證 病機複雜，所以“難治”。